Mulher de 59 anos, caucasiana, desempregada, sem antecedentes relevantes, que em 2012 iniciou quadro caracterizado por dores intensas na região escapular direita, exacerbadas com a mobilização do membro adjacente, sem limitação funcional nem irradiação e com resolução espontânea após 15 dias. Cerca de 9 meses depois, apresentou recidiva atípica, com irradiação para a grelha costal e mama ipsilaterais, parcialmente refractária a analgesia oral. Após 3 meses de agravamento progressivo recorreu ao Serviço de Urgência, com alívio após analgesia intravenosa. Consideraram-se os seguintes diagnósticos diferenciais: traumatismo da região escapular ou cervical, herniação discal cervical, rotura da coifa dos rotadores, artrite ou artrose da articulação gleno-umeral, colecistite, neoplasia pulmonar e metastização óssea. Em consulta de Medicina Interna apresentou exame objectivo sem alterações. O estudo analítico evidenciou elevação de VS (118 mm/h), PCR (5,20 mg/dL), alfafetoproteína (9,8 ng/mL) e CA 72.4 (1932 U/mL). Realizada RMN vertebromedular dorsal que identificou uma lesão osteolítica paravertebral posterolateral direita (55,4mm diâmetro), homogénea e com realce ao gadolínio (Figuras I e II). Esta acompanhava e destruía o arco posterior da 4ª costela direita, com infiltração e destruição da apófise transversa direita de D4. Observou-se ainda moldagem da pleura e parênquima pulmonar, sem infiltração, e desvio dos músculos da goteira para-vertebral. O diagnóstico diferencial incluiu provável lesão metastática, plasmocitoma ou linfoma. Efectuou-se TC abomino-pélvica, que evidenciou uma formação nodular heterogénea no 1/3 médio do rim esquerdo (82mm diâmetro) com área central hipodensa e 2 adenopatias lombo-aórticas pericentimétricas. A avaliação anatomopatológica das lesões revelou um carcinoma de células renais (CCR) claras e respectiva metastização óssea (classificação T2aN1M1 - Estadio IV). Realizada nefrectomia total esquerda, actualmente aguarda decisão terapêutica para a lesão metastática.

O CCR representa 80 a 85% das neoplasias renais primárias.¹ Muitos doentes permanecem assintomáticos até estadios avançados,¹ associando metastização em 1/3 dos casos no momento do diagnóstico.² A terapêutica cirúrgica definitiva tem indicação em determinados casos de CCR estadio IV³ e a metastasectomia pode melhorar a sobrevida dos doentes.⁴

Figura I

RMN vertebro-medular dorsal (corte axial): lesão osteolítica infiltrativa (55,4mm de maior diâmetro) paravertebral posterolateral direita, a nível da 4ª vértebra dorsal.

Figura II

RMN vertebro-medular dorsal (corte coronal): lesão osteolítica paravertebral posterolateral direita.

  BIBLIOGRAFIA  

1. Michael B Atkins. Clinical manifestations, evaluation, and staging of renal cell carcinoma. UpToDate. (Actualizado a 23 de Setembro de 2013. Acesso em 02 de Dezembro de 2013 em http://www.uptodate.com/contents/clinical-manifestations-evaluation-and-staging-of-renal-cell-carcinoma?source=search_result&search=renal+cell+carcinoma&selectedTitle=1%7E150).

2.Quivy A, Daste A, Harbaoui A, Duc S, Bernhard JC, Gross-Goupil M et al. Optimal management of renal cell carcinoma in the elderly: a review, Clin Interv Aging 2013; 8: 433-442.

3. Jerome P Richie. Definitive surgical management of renal cell carcinoma. UpToDate. (Actualizado em 30 de Julho de 2013. Acesso em 02 de Dezembro de 2013 em http://www.uptodate.com/contents/overview-of-the-treatment-of-renal-cell-carcinoma?source=search_result&search=definitive+surgical+management+of+renal+cell&selectedTitle=2%7E150).

4. Brian Shuch, Allan J Pantuck, Tobias Klattle. Surveillance for metastatic disease after nephrectomy for renal cell carcinoma. UpToDate. (Actualizado em 26 de Setembro de 2013. Acesso em 02 de Dezembro de 2013 em http://www.uptodate.com/contents/surveillance-for-metastatic-disease-after-nephrectomy-for-renal-cell-carcinoma?source=search_result&search=surveillance+renal+cell+carcinoma&selectedTitle=1%7E150).