Apresentamos uma doente de 20 anos de Viana do Alentejo, admitida na nossa Unidade de Cuidados Intensivos por febre, alteração do estado de consciência e necessidade de ventilação invasiva. A ressonância magnética crânio-encefálica (RMN-CE) inicial apresentava sinais de meningite. A análise do líquido céfalo-raquidiano revelou pleiocitose (500 células/uL, 60% polimorfonucleares), hiperproteinorráquia, hipoglicorráquia, PCR e exame cultural positivos para mycobacterium tuberculosis. Iniciou terapêutica antibacilar quadrupla e corticoterapia sistémica com melhoria. O internamento complicou com acidente vascular cerebral do hemisfério esquerdo.

A RMN-CE realizada no 6º mês de terapêutica por náusea e vómito incoercíveis revelou colecções multilobuladas quísticas envolvendo os espaços cisternais da base e IV ventrículo, com marcado reforço anelar após administração de contraste, compatíveis com tuberculomas (Fig. 1 e 2).

Cerca de 1% das tuberculoses envolvem o sistema nervoso central¹, sendo esta a manifestação mais grave da doença. Os tuberculomas representam conglomerados de granulomas no parênquima cerebral, podem ocorrer no decurso da meningite tuberculosa, mesmo após início da terapêutica¹.

Podem manifestar-se com sintomas neurológicos focais, de hipertensão intracraniana, ou podem ser assintomáticos¹.

Imagiologicamente apresentam-se como lesões de 0.1 a 8 cm, tipicamente localizadas nas cisternas da base, com reforço anelar com contraste¹.

Tratando-se dum local pouco acessível para a biopsia o diagnóstico é difícil, devendo ser suspeitado em caso de isolamento de M. tuberculosis em outro local¹. O diagnóstico diferencial inclui: toxoplasmose, abcesso, neoplasia, neurocisticercose¹.

O diagnóstico diferencial com neurocisticercose é particularmente desafiante², considerando a sua elevada prevalência nas zonas rurais da península ibérica³ e a manifestação clínica pleomórfica². É importante considerar o contexto epidemiológico e a serologia², neste caso negativa, assim como foi negativa a serologia para toxoplasmose.

O tratamento dos tuberculomas consiste na terapêutica antibacilar durante 9-12 meses¹, sendo reportadas taxas de cura até 87%¹. Em caso de efeito massa considerar a derivação ventricular ou a ressecção cirúrgica¹.

Figura I

RMN-CE, plano transversal e coronal: colecções multilobuladas quísticas envolvendo os espaços cisternais da base e IV ventrículo, com marcado reforço anelar após administração de contraste, compatíveis com tuberculomas

Figura II

RMN-CE, plano sagital: colecções multilobuladas quísticas envolvendo os espaços cisternais da base e IV ventrículo, com marcado reforço anelar após administração de contraste, compatíveis com tuberculomas

  BIBLIOGRAFIA  

1. DeLance AR, Safaee M, Oh MC, Clark AJ, Kaur G, Sun MZ, et al. Tuberculoma of the central nervous system. J Clin Neurosci. 2013 Oct;20(10):1333-41

2. Del Brutto OH. Neurocysticercosis. Handb Clin Neurol. 2014;121:1445-59

3. Fabiani S, Bruschi F. Neurocysticercosis in Europe: Still a public health concern not only for imported cases. Acta Trop. 2013 Oct;128(1):18-26