Mulher de 62 anos observada por episódios recorrentes de pré-síncopes, precedidos de palpitações e tonturas, desde há 5 dias. Relatados eventos de toracalgia, dispneia e tonturas com 2 meses de evolução, encontrando-se hipotensa num deles.
Antecedentes de fibrilhação auricular persistente submetida a isolamento das veias pulmonares, implante de pacemaker (PM) por disfunção sinoauricular (DDDR: deteção e estimulação nas duas câmaras, resposta dupla, com sensor para ajuste de frequência) e ablação do feixe de His.
Na consulta de follow-up de PM prévia, apuraram-se períodos de 48 horas com ritmo de pacemaker em AMS (“Auto Mode Switch”- troca automática de modo) e gerador com longevidade inferior a 3 meses. Foi programado em VVIR (deteção e estimulação ventricular, resposta inibitória) e agendada substituição.
O eletrocardiograma mostrou ritmo sinusal (RS) 60 bpm, dissociação auriculoventricular, pacing ventricular, modo VVI, onda P inserida na T (Fig. 1).
Admitida síndrome de pacemaker (SP), substituiu-se o gerador sem recorrências.
A SP retrata a semiologia do portador de PM resultante da dissociação auriculoventricular, sendo motivo frequente de diminuição do débito cardíaco.1 Verifica-se em 20% dos portadores com modo VVI,2 ocorrendo com outros mais fisiológicos.1,3 O diagnóstico é essencialmente clínico com apresentação inespecífica, incluindo mal-estar generalizado, dispneia, edemas periféricos, hipotensão ortostática, palpitações ou síncope.4 Decréscimos superiores a 20 mmHg da pressão arterial sistólica durante pacing ventricular corrobora o diagnóstico.2,4 O tratamento envolve o ajuste da programação ou upgrade do sistema, de modo VVI para DDD,4 podendo ser necessário substituir o gerador.3
Os algoritmos AMS impedem a condução de arritmias auriculares patológicas, alterando automática e transitoriamente o modo de pacing, DDD(R) para VVI(R). Ocasionalmente podem gerar dissociações auriculoventriculares ao retomar RS.5
Perante RS e pacing ventricular, a contratilidade auriculoventricular é aleatória e assíncrona.1
A SP ocorre com pacing DDD esporadicamente. Realça-se a importância da suspeição clínica e avaliação eletrocardiográfica para correta abordagem.
Figura I
Eletrocardiograma RS com dissociação auriculoventricular, em modo VVI, sem aparente disfunção de sensing e/ou pacing. Na derivação V2 observa-se onda P inserida na onda T.
BIBLIOGRAFIA
1) Schüller H, Brandt J. The Pacemaker Syndrome: Old and New Causes. Clin Cardiol. 1991;14:336-340.
2) Link MS, Hellkamp AS, Estes NAM, Orav EJ, Ellenbogen KA, Ibrahim B, et al. High Incidence of Pacemaker Syndrome in Patients With Sinus Node Dysfunction Treated With Ventricular-Based Pacing in the Mode Selection Trial (MOST). JACC. 2004;43:2066-2071.
3) Wiper A, Jenkins N, Roberts D. Pacemaker syndrome – a forgotten diagnosis? Br J Cardiol. 2008;15(1):46-47.
4) Singh S. Pacemaker syndrome. GM. 2011;41(7):360-363.
5) Santomauro M, Duilio C, Riganti C, Mauro PD, Iapicca G, Auricchio L, Borrelli A, Filardi PP. Different Automatic Mode Switching in DDDR Pacemakers. In: R Das M, editor. Modern Pacemakers – Present and Future. Rijeka: InTech; 2011. p.25-36.
