ARTIGO

Homem de 65 anos com bronquite crónica tabágica e obesidade mórbida recorre ao serviço de urgência por toracalgia direita súbita após três dias de tosse acessual intensa e expectoração mucopurulenta. A radiografia de tórax revelou hipotransparência do 1/3 inferior do hemitórax direito e analiticamente leucocitose (26,900/L) com neutrofilia (88%), Proteina C reactiva 240,3 mg/L. Admitiu-se o diagnóstico de pneumonia tendo iniciado ceftriaxona e azitromicina. Por persistência da dor e aumento localizado de volume na parede torácica realizou tomografia computorizada (TC) de tórax após 10 dias de antibioterapia. A TC (Fig.1) revelou derrame pleural direito com extravasamento extrapleural para a parede torácica e alargamento do espaço intercostal adjacente, tendo a imagiologista sugerido a hipótese de empiema de necessidade. O empiema de necessidade surge por fistulização para a parede torácica do pus intrapleural, secundário ao processo infeccioso em curso. Embora possa ocorrer devido a processos piogénicos, era mais frequente associado a empiema tuberculoso. A análise do líquido pleural revelou 2100 leucócitos/L com predomínio de polimorfonucleares; proteínas 42,9 g/L (Razão Liq/Soro 0,67), LDH 882 U/L (Razão Liq/Soro 2,95), glucose 93 mg/dL, colesterol 82 mg/dL, pH 7,5, adenosina desaminase 37,3 U/L. Estes resultados afastam a hipótese de empiema, sendo compatíveis com o diagnóstico de derrame parapneumónico. O pH e o nível de glucose excluíram indicação para drenagem. O doente foi acompanhado em consulta onde se verificou regressão das queixas álgicas e reabsorção do derrame. A TC torácica efectuada dois meses depois (Fig.2) revelou fractura de costela, não evidente no exame inicial. A rotura de músculos intercostais e partes moles da parede torácica, associadas ou não a fractura de costela, podem ocorrer durante esforço físico, acesso violento de tosse¹, trauma², associada a doenças hereditárias do colagénio, hérnia congénita ou metástases. Pode haver herniação pulmonar ou extravasamento de derrame pleural subjacente^3,4,5, como no presente caso.

Figura I

Derrame pleural direito com extravasamento transparietal para a parede torácica

Figura II

Fractura arco costal

  BIBLIOGRAFIA  

1- Asenjo M, Angelina M. Lung herniation with coughing- Images in Clinical Medicine. N Eng J Med 372;5. Jan 29, 2015

2- Sarkar D, Warta M, Solomon J. Transdiaphragmatic Intercostal Herniation following blunt Trauma. Case reports in radiology-Hindawi Publishing Corporation.Volume 2012, Article ID 502765

3- Detorakis E, Androulidakis E. Intercostal lung herniation- the role of imaging. Radiology Case. 2014 Apr; 8(4):16-24

4- Rao E, Mitchell S, Fordyce J, et al. Intercostal Lung Hernia: A Case for Conservative Treatment. Clin Med Rev Case Rep 2015, 2:2

5- Kumar N, Pison L, La Meir M, et al. Atraumatic Lung Hernia: A Rare Complication Of Minimmally Invasive Surgical Atrial Fibrillation Ablation. Journal of Atrial Fibrillation. Dec 2013-Jan 2014, Vol 6(4)