O Síndrome de Wunderlich é uma entidade rara e potencialmente fatal1. Refere-se à hemorragia renal espontânea, não traumática, para o espaço subcapsular e/ou peri-renal com apresentação clínica variável (de sintomas ligeiros a eventos catastróficos). Caracteriza-se classicamente pela tríade de Lenk: dor aguda no flanco, massa palpável e hipovolémia (apenas 10% com instabilidade hemodinâmica)2,3. A etiologia é variável sendo as causas mais comuns (60-70% dos casos) as neoplasias (especialmente angiomiolipoma e carcinoma de células renais). Pode ser associado a quistos renais, vasculites (lupus eritematoso sistémico ou poliarterite nodosa), aneurismas e alterações da coagulação2.
Apresenta-se o caso de um homem, de 74 anos, com antecedentes de hipertensão arterial, doença renal crónica (creatinina basal 1,85mg/dl) e fibrilhação auricular hipocoagulado com varfarina. Recorreu ao Serviço de Urgência por lombalgia esquerda intensa, sem queda ou traumatismo, tendo tido alta com o diagnóstico de pielonefrite aguda, na altura com hemoglobina (Hb) de 12,8 g/dl (3 meses antes com Hb 16,8g/dl). No dia seguinte iniciou enoxaparina por cirurgia a catarata (programada para a semana seguinte). Regressou três dias depois por manter dor.
À admissão apresentava-se orientado, pálido, PA 86/68mmHg, dor à palpação do flanco esquerdo com massa palpável e equimose. Analiticamente com Hb 7,2g/dl, INR 1,7 e creatinina 2,5mg/dl. Realizou TC abdomino-pélvica que revelou extenso hematoma peri-renal à esquerda de 15x10x7cm (fig. 1) com extensão ao espaço para-renal posterior de 20x10cm (fig. 2).
Evoluiu desfavoravelmente com choque hemorrágico, mesmo após transfusão maciça e fluidoterapia intensiva. Foi submetido a nefrectomia emergente que decorreu sem intercorrências. A etiologia encontra-se em estudo, não tendo sido identificadas alterações morfológicas no exame intra-operatório, aguardando exame histológico.
Este caso ilustra a importância do diagnóstico diferencial na abordagem de qualquer doente uma vez que existem condições raras e potencialmente fatais que devem ser consideradas e abordadas precocemente.
Agradecimento: À Dra. Clara Aleluia, Assistente Graduada de Imagiologia e Directora do Serviço de Imagiologia do Hospital Prof. Dr. Fernado da Fonseca, pela execução do exame (cujas imagens se publicam), tendo sido fundamental na legenda e interpretação das imagens.
Figura I
TC abdomino-pélvica: colecção liquida peri-renal esquerda, espontaneamente hiperdensa (65 UH) comprimindo e moldando o parênquima do rim esquerdo (seta)
Figura II
TC abdomino-pélvica (reformatação coronal): extensão crânio-caudal de hematoma retro-peritoneal, estendendo-se até à região inguinal esquerda com densidades heterogéneas, traduzindo hemorragia recente (setas).
BIBLIOGRAFIA
1. Beaumont-Caminos C., Jean-Louis C., Belzunegui-Otano T., Fernández-Esain B, Martínez-Jarauta J. Wünderlich syndrome: An unusual cause of flank pain. American Journal of Emergency Medicine 2011; 29:474.e1-474.e3
2. Chao C., Wang W., Ting J. Wunderlich Syndrome from Lupus-Associated Vasculitis. Am J Kidney Dis 2013; 61(1):167-70
3. Parameswaran B., Khalid M., Malik N. Wunderlich Syndrome following rupture of a renal angiomyolipoma. Ann Saudi Med 2006; 26(4):310-312
