ARTIGO

Introdução
A mefedrona (4-metilmetcatinona) é um dos derivados sintéticos da catinona, um alcalóide da planta Catha edulis. Foi sintetizada pela primeira vez em 1928, contudo o seu uso recreativo só começa em 2003. A molécula interfere com receptores serotoninérgicos e dopaminérgicos. Pode ser consumida por via oral, intranasal, rectal e endovenosa. A última tem maior potencial de intoxicação. A farmacocinética está estabelecida em modelos animais, carecendo estudos em seres humanos. É reportado um pico de acção aproximadamente 2 horas após a administração e a persistência do efeito durante 2 a 3 horas.¹ Os consumidores, maioritariamente homens, procuram os efeitos estimulantes, o aumento da líbido e a desinibição. A aquisição é facilitada pelo baixo preço quando comparada com outros estimulantes, como metanfetaminas ou cocaína, e pela venda legal sob a designação de aditivo para plantas nomeadamente “Bloom”. As manifestações de intoxicação são fundamentalmente cardiovasculares, neurológicas e psiquiátricas. A componente cardiovascular manifesta-se com taquicardia, hipertensão arterial e vasoconstrição periférica e pode complicar com arritmias e enfarte agudo do miocárdio. A semiologia neuropsiquiátrica mais comum inclui agitação, alucinações, ansiedade, insónia, cefaleia e midríase. Pode implicar convulsões e enfarte e/ou hemorragia cerebral. Entre outros sinais encontramos hiperventilação e diaforese. É frequente verificar-se hemoconcentração, azotemia, disnatrémias, hipocaliémia, rabdomiólise e acidose metabólica. Os óbitos atribuíveis à intoxicação por mefedrona isolada são raros, sendo mais frequente em associação com outros psicofármacos ou no contexto de suicídio durante psicose alucinatória.^2,3,4,5 Os casos que apresentamos demonstraram, além do quadro típico simpaticomimético e alucinatório, sintomas característicos de excitação extrapiramidal no contexto de intoxicação por mefedrona.
Caso Clínico 1
Reporta-se um doente do sexo masculino, 35 anos, desempregado, sem antecedentes relevantes, encaminhado para o serviço de urgência por agitação e heteroagressividade. Consumira 0,5 g de mefedrona por via endovenosa. Do exame físico destaca-se: agitação, mucosas secas, diaforese, taquipneia, pressão arterial 160/83 mm Hg, frequência cardíaca 110 batimentos por minuto e temperatura timpânica de 36,8º C e midríase. O hemograma, o estudo bioquímico e gasimétrico eram normais. A pesquisa de tóxicos (anfetaminas, barbitúricos, benzodiazepinas, canabinóides, cocaína, opióides e tricíclicos) no sangue e urina foi negativa. O electrocardiograma de 12 derivações mostrava taquicardia sinusal. A tomografia computorizada cranioencefálica não demonstrava lesões. Iniciou soro fisiológico a 120 ml/h. Verificou-se normalização dos sinais vitais e do estado de consciência em 3 horas. Contudo iniciou acatisia dos membros, predominantemente distal, simétrica, mais exuberante nos membros superiores poupando face e pescoço. Os reflexos osteotendinosos apesar de presentes apresentavam resposta motora exagerada. A força muscular e sensibilidade estava mantida. Os sinais de Kernig e Brudnizki estavam ausentes. As funções dos pares cranianos estavam conservadas. Os movimentos cessaram com 2,5 mg de biperideno intramuscular. Ocorreu recuperação completa do quadro tóxico 12 horas após a admissão. Teve alta com medicado com olanzapina 10 mg e seguimento em consulta de Psiquiatria.
Caso Clínico 2
Apresenta-se o caso de um doente do sexo masculino, 27 anos, desempregado, com antecedentes conhecidos de infecção crónica pelo vírus da hepatite C e tabagismo. Não efectuava medicação regular. Foi trazido ao serviço de urgência por alucinações visuais, agitação e tremor com 20 minutos de evolução. O quadro é precedido em uma hora por injecção de 1g endovenosa de mefedrona. À observação, apresentava-se inquieto e diaforético com pressão arterial 173/94 mm Hg, frequência cardíaca de 130 batimentos por minuto e temperatura timpânica 37,9º C. Demonstrava verborreia, discurso persecutório e alucinações visuais. As pupilas encontravam-se midriáticas. Também mostrava hiperreflexia e movimentos discinéticos involuntários dos quatro membros afetando pescoço e face. Não se identificou outras alterações ao exame objetivo. O hemograma era normal. O estudo bioquímico evidenciava: creatinina 1,13 mg/dl, proteína C reativa 1,61 mg/dl e creatinina cinase 4.350 U/l. A gasimetria de sangue arterial em ar ambiente mostrava: pH 7,30 pCO₂ 30 mmHg, pO₂ 99 mmHg, sO₂ 100%, HCO^3- 15 mmol/l, e lactato 2,7mmol/l. A pesquisa sanguínea e urinária de tóxicos foi negativa. O electrocardiograma sugeria taquicardia sinusal com tripleto de complexos ventriculares prematuros. A tomografia computorizada cranioencefálica não evidenciava lesões. O estudo do líquor tinha valores dentro da normalidade. Iniciou sedação com diazepam 5mg endovenosa titulada conforme a resposta, paracetamol 1000mg endovenoso e hidratação endovenosa com soro fisiológico a 120 ml/hora. Com 2 hora de terapêutica, o doente estava mais calmo e os sinais vitais normalizaram, contudo a discinesia persistia. Foi administrado 2,5 mg de biperideno endovenoso com resposta imediata. Foi repetido por via intramuscular de 4 em 4h para controlo da discinesia. Ocorreu recuperação completa do quadro tóxico após 18 horas, correspondendo normalização da função renal e da rabdomiólise. Os estudos serológicos foram negativos à excepção da hepatite C. Foi internado em unidade psiquiátrica, depois seguido em consulta de Psiquiatria cumprindo olanzapina 10mg e alprazolam 0,5mg. Não exibiu novos episódios ou sequelas.
Discussão
A manifestação de sinais de excitação extrapiramidal durante a intoxicação por derivados da catinona é rara.² A literatura é omissa quanto a discinesia associada a consumo isolado de mefedrona. Apenas está relatada hiperreflexia e hipertermia associadas a consumo conjunto de mefedrona e metanfetamina.⁶ Existem casos reportados de movimentos coreoatectóides com outras catinonas nomeadamente 3,4-metilenedioxipirovalerona e naftilpirovalerona.^7,8 Está documentada a acção das catinonas, incluindo a mefedrona, nas vias dopaminérgicas e noradrenérgicas centrais em modelos animais.⁹ Assim, é colocada a hipótese desta ser a etiologia da sintomatologia. Certos autores, admitem o efeito potenciador de acidose metabólica e uremia.7 Perante a intoxicação por catinonas, não é reconhecido um antídoto específico, remetendo a literatura para medidas suporte com primazia para a protecção da via aérea, a normalização dos sinais vitais e a hidratação para prevenção da lesão renal. Uma abordagem terapêutica baseada em sedação com benzodiazepinas ou haloperidol, controlo tensional com bloqueio alfa-adrenérgico, redução da temperatura com medidas de arrefecimento e dantroleno bem como normalização de disnatremias foi proposta.¹⁰ Contudo, carece de avaliação de efectividade. É reconhecido o efeito terapêutico do biperideno, um antagonista muscarínico central e periférico, em quadros extrapiramidais provocados por fármacos como antipsicóticos e antieméticos. ¹¹ Contudo, a literatura é omissa quanto à utilização de biperideno no curso de intoxicação por catinonas. O sucesso na resolução das discinesias nestes casos pode sugerir o biperideno como opção terapêutica. Recomenda-se porém prudência uma vez que o biperideno pode agravar o quadro simpaticomimético, e que nos casos os sinais simpaticomiméticos estavam extintos aquando da administração. Uma generalização desta atitude só poderá acontecer aumentando a evidência que a suporte pelo que se sugere a realização de estudos neste campo.

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