Introdução

A angiopatia amiloide cerebral (AAC) é uma doença inflamatória decorrente da deposição amilóide nos vasos de pequeno e médio calibre do cérebro e leptomeninges. Trata-se de uma causa de hemorragia intracerebral lobar primária,^1,2 quase sempre assintomática abaixo dos 65 anos. ³

A AAC pode ocorrer como doença esporádica, associada a doença de Alzheimer ou como síndrome familiar. A incidência é crescente com a idade. ³ O alelo APOE ε2 comporta maior risco de hemorragia assim como uma instalação mais precoce da doença e maior risco de recorrência.⁴

A patogénese está relacionada com depósitos congofílicos de fragmento 39-43 da proteína percursora amilóide bioquimicamente semelhante às placas senis na doença de Alzheimer. Nas fases mais avançadas, ocorre destruição da parede do vaso sanguíneo com hemorragia consequente.⁵

Raros doentes são assintomáticos. As manifestações clínicas consistem em hemorragia intracerebral e microhemorragias, sintomas neurológicos transitórios e demência. A manifestação mais frequente da AAC é a hemorragia lobar espontânea. A hemorragia por AAC é mais frequente em doentes hipocoagulados.⁵ A evolução clínica na hemorragia lobar depende da idade, localização e volume, tendo as hemorragias mais superficiais e sem envolvimento dos ventrículos uma evolução mais favorável, e as hemorragias volumosas e em doentes idosos pior prognóstico. ^4,6,7 A mortalidade geral da hemorragia lobar relacionada com AAC é de 10 a 30%. ^6,7

O diagnóstico da AAC deve ser suspeitado em doentes com mais de 60 anos e hemorragias lobares múltiplas na ausência de uma causa óbvia. Os critérios de Boston definem a probabilidade de AAC, sendo que a doença só pode ser definitivamente diagnosticada por exame anatomopatológico: (Tabela 1)

A inflamação perivascular/vascular da AAC (AACi) parece determinar um subtipo de AAC com diferente expressão anatomopatológica – predomina a deposição perivascular da proteína congófila sendo este o local predominante da inflamação – e clínica - de declínio cognitivo subagudo ou agudo associada a convulsões, cefaleias e sinais focais.8A RM revela hiperintensidades da matéria branca em T2, em placas ou confluentes. Os marcadores sistémicos de inflamação costumam ser normais,⁹ e o liquido cefalo-raquidiano (LCR), revela frequentemente pleiocitose e/ou proteínas ligeiramente elevadas.⁵

Em relação ao tratamento na fase aguda, deve ser abordada da mesma forma que outras hemorragias intracerebrais.⁵ Numa fase posterior, podem ser ponderadas: a) cirurgia, com pouco ou nenhum risco acrescido na AAC;¹⁰ b) evicção do uso de antiagregantes e anticoagulantes; c) controlo tensional; d) evicção do uso de estatinas em pacientes que beneficiem pouco da sua toma; e) imunossupressão.

Scolding N. et al e Sakaguchi, H et al relataram resultados favoráveis com terapêutica corticóide e/ou imunosupressora.^11,12 Scolding N. et al analisaram os desfechos de 20 pacientes com AAC tratados com esteróides, dos quais 8 com ciclofosfamida associada, tendo verificado uma resposta favorável com tratamento com qualquer um dos esquemas, embora em 2 doentes, de curta duração. Melhorias sustidas ou quase completas são raras mas 4 pacientes mostraram reversão completa de lesões da substância branca em RMN-CE.¹¹

Caso clínico

Doente de 80 anos, com antecedentes de dislipidémia e síndrome demencial diagnosticado sete anos antes, acamado, medicado com estatina, memantina, donepezilo, mirtazapina, risperidona e rivastigmina, internado após duas crises convulsivas, tónico-clónicas generalizadas com duração não especificada, sem mordedura de língua ou incontinência de esfíncteres espaçadas por 2 semanas. Após o primeiro episódio, foi instituída terapêutica com ácido valpróico. À admissão apresentava sinais vitais estáveis; o exame neurológico revelou doente vigil, que emitia sons incompreensíveis, não cumpria ordens, mobilizava os 4 membros espontaneamente; com pupilas isocóricas e isoreactivas, sem assimetrias faciais, sem sinais meníngeos. Não apresentava alterações de relevo relativamente a marcadores sistémicos de inflamação, função renal, ionograma, radiografia do tórax, eletrocardiograma. Realizou tomografia computorizada cranioencefálica com áreas lesionais intra-axiais hipodensas na substância branca subcortical bi-hemisférica de predomínio periférico, mais extensas à direita, com envolvimento cortical frontal e parietal e atenuação dos sulcos corticais, com discreta captação de contraste nas leptomenínges da convexidade direita. (Figura 1)

A punção lombar revelou apenas proteinoráquia de 92,1 mg/dL, sem isolamento microbiológico ou evidência de células neoplásicas. As serologias do vírus da imunodeficiência humana e sífilis foram negativas.

Realizou RMN-CE (Figura 2A) que revelou múltiplas áreas de hipersinal nas sequências de TR longo, e hipossinal em T1, com limites irregulares e mal definidos, parcialmente confluentes, localizadas no córtex e substância branca subcortical fronto-parieto-occipital bilateralmente de forma assimétrica, de predomínio direito, associando-se extensão à substância branca dos centros semi-ovais e lobos temporais. Adicionalmente observavam-se múltiplas áreas punctiformes/nodulares com hipossinal em T2*. Estes achados foram interpretados como síndrome de leucoencefalopatia posterior reversível (encefalopatia hipertensiva aguda) associados a múltiplos depósitos de hemossiderina que traduziam micro-hemorragias.

Apesar de ligeira melhoria do quadro neurológico, a RM-CE (Figura 2B) de controlo evolutivo, não mostrou significativa regressão das lesões, o que não era compatível com a hipótese colocada.

Iniciou corticoterapia com dexametasona 1mg/Kg durante 3 dias e nos dias seguintes 60 mg/dia de prednisolona, com ligeira melhoria do quadro neurológico.

Observado em consulta, 3 semanas depois, era objectivável franca melhoria do quadro neurológico, estando a deambular autonomamente e com discurso coerente. Sendo o mini-mental test 13/30. A RMN-CE realizada 1 mês após a alta (Figura 2C) mostrou regressão marcada das lesões.

Alguns meses depois, com o desenvolvimento de diabetes mellitus secundária, por opção da família suspendeu-se corticoterapia que coincidiu com agravamento do quadro neurológico, regressando o doente ao estado prévio, acamado.

Discussão

O caso relatado refere-se a um doente idoso com antecedentes de síndrome demencial não especificado com quadro de convulsões tónico-clónicas que preenche os critérios de Boston para provável AAC. Foram considerados diagnósticos alternativos inicialmente, englobando causas infecciosas ou metabólicas, que rapidamente foram excluídas pela avaliação analítica inicial, direccionando o diagnóstico para um quadro neurológico. Considerando a idade avançada, na presença de factores de risco cardiovascular, o acidente vascular cerebral pareceria a hipótese mais provável, seguido de tumor primário ou secundário do sistema nervoso central ou malformação arteriovenosa, com ou sem componente hemorrágico. No entanto, o estudo imagiológico inicialmente com TC CE complementado com RMN CE excluiu esta hipótese, conduzindo à AACi pelo típico padrão imagiológico descrito.Embora para cumprimento estrito dos critérios de Boston a biópsia cerebral seja necessária para o diagnóstico de AAC, esta não foi realizada dada a idade avançada e a resposta muito favorável à terapêutica corticóide.

A RMN-CE é o melhor método não invasivo imagiológico para diagnóstico.⁵

A notável melhoria do estado clínico com a terapêutica corticoide está de acordo com os dados da literatura.

Esta entidade nosológica deve ser suspeitada em doentes idosos com défice cognitivo de aparecimento ou agravamento súbitos de carácter agudo/subagudo, especialmente se este cursar com hemorragia intracraniana, convulsões ou sinais neurológicos focais. A identificação destes casos permite o inicio de terapêutica tendo em vista a melhoria da qualidade de vida do doente.

Quadro I

Critérios de Boston

Para hemorragia relacionada com AAC

Figura I

Tomografia computorizada cranio-encefálica à admissão

Figura II

Evolução da imagem em tomografia computorizada cranio-encefálica

  BIBLIOGRAFIA  

Bibliografia

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3) Greenberg SM, Vonsattel JP. Diagnosis of cerebral amyloid angiopathy. Sensitivity and specificity of cortical biopsy. Stroke 1997; 28:1418.

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5) Uptodate, Cerebral amyloid angiopathy, actualizado a 31 de Outubro de 2013

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7) Le Coz P, Mikol J, Ferrand J, et al. Granulomatous angiitis and cerebral amyloid angiopathy presenting as a mass lesion. Neuropathol Appl Neurobiol 1991; 17:149.

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9) Vernooij MW, Haag MD, van der Lugt A, et al. Use of antithrombotic drugs and the presence of cerebral microbleeds: the Rotterdam Scan Study. Arch Neurol 2009; 66:714.

10) Peca S, McCreary CR, Donaldson E, et al. Neurovascular decoupling is associated with severity of cerebral amyloid angiopathy. Neurology 2013; 81:1659.

11) Scolding, Neil J.; Joseph, Fady; Kirby, Patricia A.; Mazanti, Ingrid; Gray, Françoise; Mikol, Jacqueline; Ellison, David; Hilton, David A.; Williams, Timothy L.; MacKenzie, James M.; Xuereb, John H.; Love, Seth. (2005) Aβ-related angiitis: primary angiitis of the central nervous system associated with cerebral amyloid angiopathy.Brainvol. 128 issue 3 March. p. 500-515

12) Sakaguchi, Hideya; Ueda, Akihiko; Kosaka, Takayuki; Yamashita, Satoshi; Kimura, En; Yamashita, Taro; Maeda, Yasushi; Hirano, Teruyuki; Uchino, Makoto. (2011) Cerebral amyloid angiopathy-related inflammation presenting with steroid-responsive higher brain dysfunction: case report and review of the literature. Journal of Neuroinflammation vol. 8 issue 1 . p. 116