ARTIGO

Introdução:

A vitamina D é obtida principalmente através da exposição solar diária, e em menor grau da dieta, sob uma forma biológica inativa que necessita de conversão enzimática. É convertida no fígado a 25-hidroxivitamina D (25 (OH) D), a forma circulante, sendo posteriormente convertida no rim em 1,25-dihidroxivitamina D, que é a forma ativa ¹. Não existe consenso sobre os níveis ótimos de vitamina D, considerando-se que pode existir défice abaixo de 20 ng/mL e intoxicação acima dos 150 ng/mL¹. Sabe-se que a absorção de cálcio no intestino aumenta cerca de 45-65% em pessoas com níveis de vitamina D superiores a 30 ng/mL¹. Entre as principais funções da vitamina D, destacam-se a absorção de cálcio e fósforo no intestino com aparente diminuição no risco de fracturas quando em níveis séricos muito elevados ⁵. Existem estudos que colocam a hipótese de um papel preventivo nas doenças oncológicas, uma vez que os tecidos cerebrais, prostáticos, mamários, do intestino e as células imunes apresentam receptores da vitamina D ¹. Outras funções como o seu papel imunomodulador em doenças como a tuberculose ¹, a diminuição do risco de desenvolver doenças como artrite reumatóide, esclerose múltipla e osteoartrose, e possivelmente contribuir para a prevenção da diabetes tipo 1 ²têm vindo a surgir, mas os estudos que suportem esta hipótese foram inconclusivos ⁴.

Caso clinico:

Mulher de 86 anos de idade, parcialmente dependente nas actividades diárias. Encaminhada ao Serviço de Urgência com quadro de uma semana de evolução caracterizado por dor no hipocôndrio esquerdo, obstipação e recusa alimentar. Como doenças conhecidas, a salientar hipertensão arterial, hipertiroidismo e obesidade. Medicada com alprazolam 0.25mg bid, escitalopram 20mg id, clopidogrel 75mg id, propitiuracilo 50mg id e indapamida 1.5mg id. À admissão apresentava de positivo no exame físico: prostração, desorientação, mucosas desidratadas, distensão abdominal com dor à palpação. Analiticamente documentada lesão renal, com creatinina 3.4 mg/dL, potássio 2.5 mmol/L, sódio 162 mmol/L, fosfatase alcalina de 182 U/L, sem elevação de parâmetros inflamatórios. Gasimetricamente com pO2 110 (satO2 99%), pCO2 33, pH 7.55 (HCO3 25.7), lact 1.5. Tomografia computorizada (TC) de crânio e abdominal não revelaram alterações. Ficou em observação, sob correcção de alterações iónicas e com suspeita de insuficiência renal crónica agudizada por desidratação, com hipocaliémia e ileus paralítico.No dia seguinte iniciou quadro de tremores generalizados, com espasmos musculares compatíveis com tetania (carpopedal) e com vários episódios de crises convulsivas tónico-clónicas generalizadas, que cederam à terapêutica anticonvulsivante. Apresentava hipocalcémia grave (cálcio corrigido 5.3 mg/dL) e hipofosforémia (2.1 mg/dL), rabdomiólise com valores de creatinina quinase de 41.700 U/L e mioglobina de 5.000 ng/mL. Iniciadas medidas terapêuticas corretivas e de hidratação, nomeadamente correcção da hipocalcémia com gluconato de cálcio endovenoso, com resposta favorável. Posteriormente, admitida no Serviço de Medicina e da investigação etiológica da hipocalcémia foi documentado hiperparatiroidismo (paratohormona (PTH) elevada, de 734 pg/mL) e vitamina D indoseável. A doente recuperou totalmente após reposição de cálcio e vitamina D.

Discussão:

A deficiência grave de vitamina D (inferior a 10 ng/mL) caracteriza-se normalmente por fraqueza muscular, dor óssea e fraturas ósseas ². Neste caso, assumimos que a principal sintomatologia (tetania) se devia à hipocalcémia resultante do défice da vitamina D ⁷, no entanto não podemos deixar de referir que o valor de sódio sérico também possa ter contribuído para o quadro convulsivo. Em relação às alterações iónicas, admitimos que o diurético (indapamida) possa ter tido um papel importante apesar da baixa dose (1.5mg).

As quedas e as fraturas nos idosos representam um problema de saúde pública atual, condicionam internamentos prolongados, perda de qualidade de vida e da independência nas atividades diárias. O papel da vitamina D nestes doentes, tem vindo a ganhar terreno, existem estudos que comprovaram que a suplementação em alta dose (800 UI/d) podem diminuir o risco de fractura da anca (30%) e fracturas não vertebrais (14%)⁵, no entanto os valores basais de vitamina D neste estudo não eram conhecidos em todos os doentes ³. Sabe-se que o nível óptimo de vitamina D pode variar de pessoa para pessoa, e que as doses diárias recomendadas são uma estimativa calculada a partir das necessidades da maioria da população⁴. Por outro lado, estas doses estimadas foram calculadas partindo do principio que não havia exposição solar ⁴. Em relação aos efeitos extra-esqueléticos, os estudos que existem ainda não são conclusivos⁴.

Conclusão:

Existem estudos nacionais que reflectem uma carência elevada na população portuguesa, em todas as idades e não compensada pela exposição solar ⁹. A vitamina D, o seu valor sérico ideal e os seus efeitos adversos, são um tema controverso. Com o envelhecimento da população, são cada vez mais frequentes as queixas inespecíficas, muitas vezes associadas a doença osteoarticular degenerativa, espelhando um défice de vitamina D, e que motivam a ida ao Serviço de Urgência.

Não existe consenso sobre os níveis óptimos de vitamina D. Sabe-se que estes são os necessários para os quais: a) a absorção de cálcio está optimizada; b) os níveis de PTH reduzidos (concentrações de PTH para as quais isto acontece ainda se mantém controversas^4);c)é obtido o maior benefício musculo-esquelético, sendo atualmente recomendados valores superiores a 30ng/mL⁶.

A ideia de criar cutoffs para definir insuficiência de vitamina D levou a um rastreio excessivo e desadequado, bem como um sobre-tratamento sem benefício para os doentes, com consequente aumento dos custos associados à saúde⁴. O pedido de doseamento deve ser feito a doentes em risco(¹⁰) (obesos, idosos, medicados com fármacos que diminuam a absorção de vitamina D – fenítoina- com pouca exposição solar, institucionalizados ou com osteoporose)⁸ou que apresentem algum distúrbio do metabolismo do cálcio ⁴. Para indivíduos saudáveis, as principais organizações médicas não recomendam doseamento de vitamina D⁴. Em caso de défice de vitamina D, este deve ser tratado, com suplementação oral, acompanhada de suplementação de cálcio. A intoxicação por vitamina D é rara e usualmente corresponde a valores superiores a 150 ng/mL ⁹.

  BIBLIOGRAFIA  

Bibliografia:

1) Holick Michael F., Vitamin D deficiency: Review Article. N. Engl. J. Med 2007;357:266-81;
2) Rosen Clifford J., Vitamin D Insufficiency: Clinical practice. N. Engl. J. Med. 2011;364:248-54;
3) Heaney Robert P., Vitamin D- Baseline Status and Effective Dose: Editorials. N. Engl. J. Med July 2012: 367;1;
4) JoAnn E. Manson, Patsy M. Brannon, Clifford J. Rosen, Christine L. Taylor, Vitamin D defficiency: Is there really a Pandemic? N. Engl. J. Med. 2016: 375;19;
5) Bischoff-Ferrari HA, Willet WC, Oray EJ, et al. A pooled analysis of Vitamin D dose requirements for fracture prevention. N. Engl. J. Med 2012; 367:40-9;
6) Associação Portuguesa dos Médicos de Clinica Geral, Sociedade Portuguesa de Doenças Ósseas Metabólicas, Sociedade Portuguesa de Endocrinologia, Diabetes e Metabolismo, Sociedade Portuguesa de Ortopedia e Traumatologia. Declaração Portuguesa da Vitamina D. Lisboa; 2009;
7) Goltzman, David. Etiology of hypocalcemia in adults. UpToDate 2016. Disponivel em http://www.uptodate.com/online>. Acesso em: 27/12/2016;
8) Dawson-Hughes, Bess. Vitamin D deficiency in adults: Definition, clinical manifestations and treatment. UpToDate 2016. Disponivel em http://www.uptodate.com/online>. Acesso em: 27/12/2017;
9) Santos M.; Fernandes, V.; Mota F. Carência de Vitamina D numa População Hospitalar: Uma Fotografia pela Perspetiva Laboratorial. Acta Med Port 2015 Nov-Dec;28(6):726-734.
10)M.F. Holick,H.A. Bischoff-Ferrari,C.M. Gordon,D.A. Hanley,R.P. Heaney,M.H. Murad:Evaluation, treatment, and prevention of vitamin D deficiency: An Endocrine Society clinical practice Guideline; J Clin Endocrin Metab, 96 (2011)