Introdução

As neoplasias primárias múltiplas (NPM) definem-se como neoplasias malignas de características histológicas diferentes que surgem no mesmo doente.¹

Nos últimos anos, graças ao aumento da esperança média de vida, ao avanço nos métodos de diagnóstico e à eficácia crescente da terapêutica do cancro tem-se dado mais ênfase a este assunto.² Estima-se que a incidência das NPM seja cerca de 10%.¹

No entanto, a descrição de neoplasias triplas não é frequente na literatura.³ Neste artigo descreve-se o caso clínico de um doente com o diagnóstico simultâneo de neoplasia do pulmão e cólon e macroglobulinemia de Waldenström (MW).

Caso clínico

Descrevemos o caso de um homem de 78 anos, com antecedentes de diabetes mellitus tipo 2 e ex-fumador (50 UMA) que foi admitido no Serviço de Urgência por quadro de astenia, anorexia e emagrecimento com dois meses de evolução, acompanhado de diarreia sem sangue, desde há um ano. Trazia do ambulatório uma tomografia computorizada (TC) abdominal, que evidenciava derrame pleural bilateral e hepatomegalia ligeira, sem lesões suspeitas. À admissão constatava-se emagrecimento, palidez, prostração, hipoxemia e palpação dolorosa do hipocôndrio direito.

A avaliação analítica revelou anemia microcítica hipocrómica, ferropenia, citocolestase hepática e lesão renal aguda.

Na radiografia do tórax objectivava-se derrame pleural bilateral e infiltrado intersticial. Para esclarecimento destas alterações realizou TC tórax que revelou nódulo pulmonar suspeito de atipia, localizado no lobo inferior direito (Fig. 1). O diagnóstico definitivo só foi possível através biópsia transtorácica que foi compatível com adenocarcinoma (ADC) do pulmão [CK7+/TTF1+/NapsinaA+/CD56–].

“Inserir Figura nº 1 aqui”

A TC abdomino-pélvica para estadiamento destacou espessamento parietal irregular da sigmoideia, com sinais de invasão extramural e compatível com lesão neoformativa cólica.

A colonoscopia (Fig. 2) confirmou neoplasia da transição reto-sigmoideia condicionando estenose inultrapassável, com resultado anatomo-patológico de ADC do cólon, de baixo grau/bem diferenciado.

“Inserir Figura nº 2 aqui”

Foi realizada Tomografia de Emissão de Positrões (PET scan) que identificou nódulo hipermetabólico do pulmão com envolvimento hilar e mediastínico ipsi-lateral e lesão neoformativa do cólon.

Por apresentar alterações da região gama em electroforese das proteínas, solicitou-se imunofixação que revelou gamapatia monoclonal IgM Lambda. A biópsia óssea mostrou infiltração medular por linfócitos pequenos e plasmócitos, cujo estudo imunohistoquímico foi CD20+, BCL2+, CD38-/+, CD5-, CD3-, CD10-, CD23-, ciclina D1-, CD11c. Estes resultados foram compatíveis com MW.

Foi admitida então a presença síncrona de três neoplasias: ADC do pulmão, ADC da sigmoideia e MW.

A abordagem inicial do caso consistiu no tratamento da lesão cólica estenosante tendo o doente sido submetido a sigmoidectomia (estadio pT3pN0).

O doente manteve seguimento na consulta de Oncologia, tendo sido proposto para quimioterapia e radioterapia da lesão pulmonar (não se colocou a hipótese de excisão atendendo à invasão hilar e mediastínica). Em relação à abordagem da MW, tratando-se de linfoma de baixo grau, decidiu-se manter vigilância clínica e analítica.

Discussão

As NPM foram abordadas pela primeira vez por Billroth em 1860 e definidas por Warren e Gates em 1932 como duas ou mais neoplasias malignas que ocorrem em diferentes localizações e são histologicamente distintas, ou seja, uma não é uma metástase da outra.^1,4-5 Podem classificar-se em síncronas quando o intervalo entre o diagnóstico das duas neoplasias é feito em simultâneo ou até seis meses.

De acordo com vários estudos, a incidência de NPM varia entre 0.7 a 11.7% e tem vindo a aumentar.^1,4,6-7 A frequência estimada para a ocorrência de uma segunda, terceira e quarta neoplasia primária é de 3-5%, 0,5% e 0,3%, respectivamente ^8-9. A incidência de neoplasias malignas aumenta com a idade e, de acordo com a literatura, doentes com NPM tendem a ser mais velhos do que os que têm uma única neoplasia.^4,10

Há um conjunto de neoplasias que parecem ter maior tendência para se associar. Os tumores primários mais comuns em doentes com NPM são os da mama, próstata, pulmão e árvore respiratória, colorectal e do tracto urinário.⁷

São sugeridos vários possíveis factores de risco na etiologia das NPM, como a carcinogénese de campo (field cancerization), a predisposição genética, a terapêutica das próprias neoplasias (quimioterapia e radioterapia) ou factores ambientais, como o tabaco ou o álcool. ^1,6,11.

Embora as NPM não constituam um fenómeno assim tão raro como se pensava até há alguns anos, o caso clínico descrito tem algumas características que o tornam particularmente interessante e surpreendente.

Não foi encontrada na literatura nenhuma descrição da tríade pulmão-cólon-MW. Os hábitos tabágicos do doente podem ser apontados como factor de risco para o ADC do pulmão e, tendo em conta a elevada incidência de neoplasia do cólon na população geral, não é surpreendente o seu diagnóstico. A MW é um linfoma linfoplasmocítico de células B, caracterizado pela presença de IgM no soro e a infiltração da medula óssea por células linfoplasmocíticas¹². Tem maior incidência em indivíduos mais velhos e manifesta-se com anemia, organomegalia e linfadenopatia, sendo assintomática em 25% ^12-13. É pouco conhecida a etiologia deste linfoma, mas a maioria dos doentes tem uma mutação recorrente do gene MYD88 (MYD88L265P) ¹⁴. Ojha et al. (2011) estudaram potenciais associações entre a MW e neoplasias não hematológicas e encontraram associações positivas entre MW e história familiar de cancro da próstata e cancro da mama¹⁵. No caso em questão, a história familiar não é conhecida e não estão descritas na literatura associações entre MW e neoplasias do pulmão ou cólon.

Ainda não foi aceite universalmente uma abordagem standard para o tratamento das NPM.¹⁴O tratamento de escolha, dependendo da localização pode envolver cirurgia, radioterapia e/ou quimioterapia, sendo o mais comum a cirurgia, seguida de terapia adjuvante (radioterapia e/ou quimioterapia)⁶. Um dos factores descritos como mais importante na decisão do melhor tratamento para os doentes com NPM é o estadiamento de cada uma e, no caso das neoplasias simultâneas, a abordagem deverá incidir naquela que tenha pior prognóstico¹⁷. Há autores que defendem, por outro lado, que neoplasias simultâneas devem ser removidas ao mesmo tempo¹⁴. Neste caso, a decisão inicial baseou-se na urgência da intervenção cirúrgica da lesão estenosante do cólon.

Existem poucos dados na literatura referentes ao prognóstico dos doentes com NPM¹, mas o diagnóstico e tratamento precoces serão certamente factores-chave.

Em conclusão, face ao aumento da esperança média de vida e ao avanço das técnicas de diagnóstico não é surpreendente o aumento da incidência das NPM. A interação entre os tumores é complexa e ainda não está bem compreendida. Cabe aos profissionais de saúde estarem despertos para esta entidade, aumentando assim a probabilidade de um diagnóstico mais precoce.

Figura I

Tomografia computorizada torácica demonstrando nódulo pulmonar suspeito de atipia no lobo inferior direito (39x25mm), adjacente à pleura

Figura II

Endoscopia digestiva baixa evidenciando lesão vegetante que condiciona estenose inultrapassável – neoplasia da transição reto-sigmoideia

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