INTRODUÇÃO

A relação entre a síndrome nefrótica (SN) e as doenças onco-hematológicas como linfoma ou doença de Hodgkin (DH) é uma rara mas bem conhecida associação (0,2-0,4% dos casos de DH) podendo esta constituir uma primeira manifestação de DH. Justifica-se uma anamnese rigorosa e investigação etiológica mais exaustiva que permita o diagnóstico precoce de uma doença maligna potencialmente curável.Os autores ilustram o tema com a apresentação de um caso clínico.

APRESENTAÇÃO DO CASO

Homem de 19 anos de idade, empregado de mesa e praticante regular de musculação, tido como saudável e sem hábitos medicamentosos embora consumindo regularmente suplementos proteicos simples. Negava consumo de anabolizantes e uso de drogas ilícitas. Um mês antes do internamento apercebeu-se de episódios de sudorese nocturna, astenia e progressiva redução da tolerância ao esforço físico. Posteriormente, pela associação de febre (zénite 38,5ºC) e edema de ambos os membros inferiores de agravamento progressivo decidiu recorrer à urgência, acabando por ser internado. Ao longo deste período, não identificou qualquer sintomatologia específica de órgão ou sistema nem perda ponderal.

Quando observado, apresentava um bom estado geral e nutricional sem icterícia ou palidez das escleróticas, pele e mucosas. Encontrava-se apirético, sem alterações à inspecção da orofaringe, identificando-se 2-3 adenopatias pequenas e elásticas (1 cm), móveis e indolores, na cadeia jugular direita inexistentes noutras cadeias ganglionares periféricas; a avaliação cardiopulmonar era inocente bem como a abdominal, embora esta dificultada pela musculatura abdominal desenvolvida com aparente hepato- e esplenomegalia. Apesar da simetria, o edema dos membros inferiores era evidente até aos joelhos.

Dos exames inicialmente realizados, destacava-se leucocitose periférica / reacção leucemóide (31.000/L sendo 85,6% neutrófilos e 6% linfócitos), sem anemia (Hb 12,7 g/dL) e com contagem plaquetária normal, sem alterações morfológicas no esfregaço. Constatou-se hipoalbuminémia (12,6 g/L) sem disfunção hepática ou renal, proteinúria exuberante de quase 18,8 g em colheita de urina de 24 horas, sendo a electroforese proteica à admissão característica de SN. O perfil lipídico não apresentaria alterações nomeadamente colesterol total de 189 mg/dL. Não menos suspeito era o alargamento mediastínico na telerradiografia torácica que justificou esclarecimento com tomografia computorizada (Fig. 1).

Inserir “Figura 1” aqui

Confirmou-se assim a presença de volumoso conglomerado adenopático mediastínico pré-vascular (cerca 7 cm) e moderada hepato-esplenomegalia. Referência ainda a algum derrame pleural esquerdo e liquido intra-abdominal livre (Fig. 1 e 2). Não se documentavam adenomegalias noutros territórios profundos mas assinalavam-se perifericamente em ambas as axilas, embora inacessíveis à palpação.

Inserir “Figura 2” aqui

De forma a garantir o diagnóstico atempado, optou-se pela biópsia percutânea aspirativa transtorácica da massa descrita (Fig. 2), confirmando-se uma DH clássica, escleronodular, expressando CD 30, em estadio II-X-B (estadiamento segundo sistema Ann Arbor modificado), ou seja:

II – envolvimento de duas ou mais regiões ganglionares linfáticas do mesmo lado do diafragma

X – Massa adenopática mediastínica (> 10 cm ou > 1/3 do diâmetro da parede torácica)

B –“Sintomas B”:

- perda de peso inexplicada nos 6 meses antes (> 10% do peso corporal)

- febre persistente ou recorrente inexplicada no mês anterior (>38ºC)

- suores nocturnos recorrentes no mês anterior.

A biópsia óssea não evidenciou envolvimento da medula óssea pela doença. Face ao diagnóstico estar estabelecido e o grave estadiamento, a nefrologia dispensou necessidade biópsia renal privilegiando-se um rápido tratamento causal da SN e alívio sintomático inicial. Medicado com inibidor da enzima de conversão da angiotensina e diurético, teve alta encaminhado para o hospital de dia da Hematologia iniciando tratamento. Submetido a 12 semanas de quimioterapia (protocolo Standford V) seguido de radioterapia (36Gy) em manto modificado, tem estado em remissão completa desde o 2º ciclo atestada por PET. Controlada a doença oncológica, assistiu-se à regressão total de anasarca, normalização electroforese proteínas (Fig. 3) e resolução da proteinúria (Tabela 1). Decorridos 5 meses com franca melhoria imagiológica e quase 2 anos, continua sem expressar sinais de recidiva de doença onco-hematológica e renal (Fig. 4).

Inserir “Figura 3” aqui

Inserir “Tabela 1” aqui

Inserir “Figura 4” aqui

DISCUSSÃO E CONCLUSÃO

Até ao caso apresentado, não tinham sido descritos casos da associação de SN, DH e massa adenopática mediastínica exuberante em adultos à altura do diagnóstico⁴. Ao contrário de outras síndromes paraneoplásicas, ainda falta reconhecer a SN como marcador preditivo e/ou prognóstico.^4-7 Em alguns casos descritos na literatura, o envolvimento renal antecede o diagnóstico de DH em mais de 12 meses e a maioria dos casos de SN deve-se a lesão de doença mínima.^8-10 Contudo, a SN pode desenvolver-se após o diagnóstico de DH.^9,10

Para além do estadiamento da doença hematológica, essencial à definição duma estratégia terapêutica, reconhecem-se neste caso factores de pior prognóstico como a presença de sintomas B e a massa mediastínica, muito embora a idade jovem do doente e a forma localizada da doença possam contribuir para o êxito do tratamento. Particularmente neste tipo de tumor, o estadio em que a doença se apresenta é o factor prognóstico mais importante que influencia a estratégia terapêutica e a sobrevida do doente, pelo que é fundamental a precocidade diagnóstica.^11-14

Não sendo uma associação frequente é comummente descrita em crianças e pouco se conhece em adultos. A evolução deste doente ilustra bem a expressão da disfunção dum órgão, nomeadamente o rim, como sinalizador de doença subjacente em evolução silenciosa permitindo o seu diagnóstico e tratamento atempados.^13,14 O doente apresentaria marcada hipoalbuminémia e proteinúria típicas da SN mas normocolesterolémia. Admitimos que as restrições alimentares cumpridas pelo doente podem ter atrasado o estabelecimento dos complexos mecanismos associados à hipercolesterolémia.^8,13,14 Sem o adequado tratamento esses processos iriam certamente surgir daí se notar um doseamento normal mas perto do limite superior de referência laboratorial.

Demonstra-se ainda que a remoção cirúrgica do tumor ou, como acontece neste caso, a sua destruição por quimio ou radioterapia resolve ou diminui a proteinúria.^12-14 Este fato sugere a produção de uma substância pelo próprio tumor, provavelmente uma linfoquina a condicionar as prováveis lesões mínimas na etiopatogenia da lesão glomerular renal.^1,2,8 O prognóstico destes doentes é bom com o tratamento da DH a levar ao desaparecimento da proteinúria.^13,14

AGRADECIMENTOS

À Dra. Ana Maria Cordeiro (Assistente Hospitalar de Radiologia do Hospital Santo António Capuchos, Lisboa) pela colaboração na interpretação dos exames imagiológicos apresentados.

À Dra. Ana Luísa Tome (Assistente Hospitalar de Hematologia do Hospital Santo António Capuchos, Lisboa) no tratamento do doente

Figura I

Fígura 1 – Avaliação imagiológica à data do diagnóstico. 1.A – Teleradiografia de tórax revelando alargamento mediastínico superior e médio (linha amarela) 1.B – Tomografia computorizada axial torácica mostrando conglomerado adenopático pré-vascular (marcação amarela)

Figura II

Figura 2 – Avaliação imagiológica à altura da realização biópsia transtorácica 2.A Tomografia computorizada em corte coronal revelando massa pré-vascular (marcação amarela) e hepatoesplenomegalia (marcação vermelha) 2.B. Tomografia computorizada em corte axial torácica mostrando massa pré-vascular (marcação amarela) onde foi realizada punção biopsia transtorácica e derrame pleural (marcação azul)

Figura III

Figura 3 – Comparação da electroforese das proteínas à data do diagnóstico e no acompanhamento 14 meses após tratamento

Figura IV

Tabela 1 – Comparação de albumina, proteínas totais e proteinúra à data do diagnóstico e no acompanhamento aos 14 meses após tratamento

Figura V

Figura 4 – Reavaliação imagiológica no acompanhamento um mês após tratamento 4.A – Teleradiografia de tórax revelando normalização da silhueta mediastínica (linha amarela) 4.B – Tomografia computorizada axial torácica mostrando marcada regressão da expressão adenopática prévia tornando-se residual com: redução de volume, redução de densidade física e resolução do derrame pleural (marcação amarela)

  BIBLIOGRAFIA  

1. Bhatt N. Nephrotic syndrome preceding Hodgkin´s lymphoma by 13 months. ClinNephrol. 2005 Sep;64(3):228-30.

2. Wągrowska-Danilewicz M, Danilewicz M. Nephrotic syndrome and neoplasia: our experience and review of the literature. Pol J Pathol. 2011; 62: 12-18.

3. Peces R, Sánchez L, Gorostidi M, Alvarez J. Minimal change nephrotic syndrome associated with Hodgkin’slymphoma. Nephrol Dial Transplant. 1991; 6: 155-158.

4. Eagan JW. Glomerulopathies of neoplasia. KidneyInt. 1977; 11: 297-303.

5. Alpers CE, Cotran RS. Neoplasia and glomerular injury. KidneyInt. 1986; 30: 465-473.

6. Plager J, Stutzman L. Acute nephrotic syndrome as a manifestation of active Hodgkin’s Disease. Report of four cases and review of the literature. Am J Med. 1971; 50: 56-66.

7. Stéphan JL, Deschênes G, Pérel Y, Bader-Meunier B, Brunat- Mentigny M, Lejars O, et al. Nephrotic syndrome and Hodgkin disease in children: a report of five cases. Eur J Pediatr. 1997; 156: 239-242.

8. Audard V, Larousserie F, Grimbert P, Abtahi M, Sotto JJ, Delmer A, Boue F, Nochy D, Brousse N, Delarue R, Remy P, Ronco P, Sahali D, Lang P, Hermine O. Minimal change nephrotic syndrome and classical Hodgkin´s lymphoma: report of 21 cases and review of the literature. Kidney Int. 2006 Jun;69(12):2251-60.

9. Walker F, O’Neil M, Carmody M, O’Dwyer WF. Nephrotic syndrome in Hodgkins disease. Int J PediatrNephrol. 1983; 4: 39-

10. LlorcaFC, Aparicio UJ, Perello AR, Olmos LM. Thrombocytopenic purpura and nefhrotic syndrome preceding the diagnosis of Hodgkin´s disease. Med Clin (Barc), 106 (1996), pp. 237-8

11. Rares syndromes in Hodgkin´s disease. AnnOncol. 1998;9 Suppl 5:109-13.

12. SpyridonidisA, FischerDG, GlockerFX,FetscherS, KlischJ, Behringer D. Paraneoplastic cerebellar degeneration and nephrotic syndrome preceding Hodgkin´s disease: Case report and review of the literature. Eur J Haematol, 68 (2002), pp. 318-21 Medline

13. Doinita S, Ioana T, Iulia N, Loredana P, Mihaela B, Nephrotic Syndrome, Paraneoplastic Syndrome Associated to Hodgkin Lymphoma. Maedica (Buchar). 2016 Mar;11(1):64-67.

14. Cheptou M, Pichault V, Campagni R, Vodoff MV, Fischbach M, PaillardC Hodgkin disease revealed by a nephrotic syndrome: A case report Arch Pediatr. 2015 Dec;22(12):1268-71.