Na avaliação inicial do doente surgem, por vezes, achados inesperados que se revelam fulcrais para a compreensão da situação clínica. Frequentemente, as massas mediastínicas são identificadas de forma acidental e, pelas suas múltiplas etiologias, colocam desafios na sua investigação.1
Trata-se de um homem de 86 anos com história de cardiopatia hipertensiva e isquémica; fibrilhação auricular, hipocoagulado; trombose venosa profunda do membro superior direito no passado e hematoma subdural drenado há 6 anos.
Recorreu ao Serviço de Urgência por febre, expectoração serosa e intolerância a esforços, sob antibioticoterapia (4º dia) previamente prescrita. À admissão apresentava exuberante circulação venosa colateral da face anterior do tórax (Fig. 1) com hipotensão, dispneia e acidémia respiratória, iniciando ventilação não invasiva (VNI). A pesquisa de Influenza A foi positiva (H3N2). Rx de tórax com alargamento do mediastino, TC torácica com volumosa massa sólida de centro necrótico abrangendo o mediastino anterior e médio, com 9x7.5 cm, compressão dos eixos venosos braquiocefálicos, aumento da circulação venosa colateral local e compressão da região supraglótica e glótica com marcado desvio esquerdo da laringe (Fig. 2). Iniciou oseltamivir, mantendo amoxicilina-ácido clavulânico e azitromicina, que posteriormente foi alterado para piperacilina-tazobactam. Suspendeu VNI ao 11º dia. Do estudo da lesão identificou-se: TSH 0.21 uUi/mL (N: 0.35-4.94) e tiroglobulina > 300 ng/mL (N < 4.11); punção aspirativa ecoguiada revelou carcinoma pouco diferenciado da tiróide. TC abdomino-pélvica excluiu invasão local ou disseminação à distância. Teve alta sem dificuldade respiratória, com disfagia para líquidos e a aguardar reunião multidisciplinar para decisão da melhor abordagem para o doente.
O achado da massa foi inesperado, mas central pela repercussão na clínica e no prognóstico do doente. Apesar da autonomia prévia, pelas comorbilidades, idade e características da massa, desde início surgiram dúvidas quanto a uma abordagem cirúrgica reforçando a dificuldade na gestão das massas mediastínicas pela sua proximidade a estruturas nobres.
Figura I
circulação venosa colateral da face anterior do tórax
Figura II
A - Radiografia de tórax na admissão; B, C, D - TC de tórax: volumosa massa mediastínica com desvio esquerdo da laringe (B - corte transversal, C -corte sagital e D- longitudinal).
BIBLIOGRAFIA
1. Laurent F., Latrabe V., Lecesne R., Zennaro H., Airaud J., Rauturier J. and Drouillard, J. Mediastinal masses: diagnostic approach. European Radiology 1998; 8(7):pp.1148-1159.
