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GIARDÍASE, UMA CAUSA RARA DE ANEMIA NO ADULTO

Casos Clínicos

Doença Infecciosa e Parasitárias

Autor(es) :

Sónia Chan, Pedro Tavares, Hélia Mateus, Luís Carvalho, Miguel Pires, Dolores Gomes

Instituições :

Data de Aceitação :

12-03-2018

Data de Publicação :

23-03-2018

ISSN :

2183-7546

RESUMO

A giardíase é uma das causas mais frequentes de diarreia infeciosa, apresenta uma prevalência de 2 a 5% nos países desenvolvidos, afetando essencialmente crianças e imunodeprimidos. Quando sintomática, manifesta-se geralmente de forma aguda e autolimitada com diarreia, dor abdominal, vómitos e perda de peso. Os autores apresentam um caso raro de giardíase num adulto imunocompetente, sem manifestações gastrointestinais, diagnosticado no contexto do estudo etiológico de anemia ferropénica: mulher em pós menopausa de 48 anos, referenciada por anemia microcítica hipocrómica com hemoglobina de 6.7g/dL identificada em análises de rotina. A cinética do ferro apresentava apenas ferropenia de 5.7µmol/L, os anticorpos anti-gliadina, anti-endomísio e anti-transglutaminase tecidular foram negativos e o doseamento de imunoglobulina A era normal. No esfregaço sanguíneo verificaram-se eritrócitos com marcada anisopoiquilocitose, hipo e microcromia. As endoscopias digestivas alta e baixa não apresentavam alterações. A mucosa duodenal foi biopsada para despiste de síndrome de má absorção e o estudo anatomopatológico revelou inúmeras estruturas parasitárias compatíveis com Giardia lamblia. A doente foi medicada com tinidazol 2g em toma única e ferro oral, apresentando recuperação completa após um mês.

Palavras Chave :

giardíase, giardia lamblia, anemia, ferropenia, malabsorção

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ARTIGO

Introdução

A giardíase é uma infeção intestinal causada pelo protozoário Giardia lamblia, também conhecida por G. intestinalis ou G. duodenalis^1-⁶. É uma das causas mais frequentes de diarreia infeciosa não bacteriana a nível mundial²^,⁷^,⁸. Apresenta uma prevalência entre 2 a 5% nos países desenvolvidos e entre 20 a 30% nos países em desenvolvimento²^,⁴^,⁶, afetando geralmente crianças¹^,⁵ e imunodeprimidos⁵. A prevalência de giardíase em Portugal é desconhecida⁶. Os últimos estudos foram efetuados na população pediátrica em 2006 e 2012, reportando, respetivamente, uma prevalência de 4% na região norte do país e de 6.8% em Lisboa⁶.

Existem várias estirpes de Giardia, com estrutura antigénica, isoenzimas e infetividade variável⁹, mas apenas as estirpes A e B infetam seres humanos¹^,⁴. A maioria dos surtos comunitários ocorre por ingestão de água contaminada. A transmissão de pessoa a pessoa é frequente em infantários. No seu ciclo de vida, a G. lamblia pode encontrar-se sob a forma de quisto ou trofozoíto¹⁰. A infeção ocorre geralmente por ingestão de água contaminada com quistos que quando atingem o intestino delgado libertam os trofozoítos¹^,². Estes, por sua vez, fixam-se ao epitélio¹^,⁹ e colonizam o duodeno e o jejuno proximal⁹^,¹⁰. Antes de deixarem o tubo digestivo, alguns trofozoítos transformam-se em quistos²^,¹⁰ perpetuando o ciclo. O tempo de incubação é de 1 a 2 semanas¹^,²^,¹⁰. A doença é transmissível desde que a pessoa infetada continue a excretar quistos⁹. A duração da excreção dos quistos é variável e pode persistir durante meses⁹.

A giardíase é assintomática em 40% dos casos⁸. Pode apresentar-se como uma infeção aguda autolimitada¹¹ e numa minoria dos casos não tratados evolui para infeção crónica²^,⁴^,¹¹. Os sintomas mais comuns na infeção aguda incluem a diarreia²^,⁴^,⁵^,¹⁰^,¹², dor abdominal⁴^,⁵^,¹⁰^,¹², vómitos^10,12 e perda de peso⁴^,¹⁰^,¹¹, que geralmente se resolvem ao fim de várias semanas, após eliminação espontânea do parasita¹³. A giardíase crónica pode apresentar-se com quadros de diarreia crónica²^,¹⁰^,¹³, síndrome de má absorção¹^,²^,¹⁰^,¹³, anemia⁹, perda ponderal²^,¹⁰, fadiga crónica¹^,⁴^,¹⁰^,¹¹, síndrome de irritação intestinal¹^,⁴, intolerância a lactose¹^,⁹ e, nas crianças, atraso de crescimento¹^,⁴^,¹³. As manifestações sistémicas da giardíase são excecionais¹⁰^,¹³, tendo sido descritas: asma¹³, urticária¹^,⁴^,¹⁰^,¹³, eritema nodoso¹³, miopatia⁴, uveíte¹^,⁴^,¹³ e artrite reactiva¹^,⁴^,⁹^,¹⁰^,¹³.

Sendo a giardíase uma doença de transmissão fecal-oral, as más condições de higiene e a prática de relações sexuais oral-anal desprotegidas são fatores de risco para a infeção²^,⁵^,¹⁰^,¹¹^,¹². Na giardíase crónica, a imunodeficiência com hipogamaglobulinemia é o principal fator de risco, mas não há evidência de que estes doentes apresentem doença mais grave⁹. Outros fatores de risco descritos na giardíase são: imunossupressão por agamaglobulinemia associada ao cromossoma X⁴^,¹¹, malnutrição¹¹, fibrose quística⁹^,¹¹, síndrome nefrótico¹¹ e transplante renal¹¹.

Caso Clínico

Os autores apresentam o caso de uma mulher de 48 anos, em período pós menopausa. Medicada cronicamente com bupropriom 150mg/dia, fluoxetina 20mg/dia, topiramato 100mg/dia, vinpocetina 10mg/dia, alprazolam 0.5mg/dia, trazodona 100mg/dia por síndrome depressivo.

A doente foi referenciada ao Serviço de Urgência por anemia microcítica hipocrómica de novo com hemoglobina de 6.7g/dL, detetada em análises de rotina, sem qualquer repercussão hemodinâmica. Não apresentava queixas gastrointestinais, nem evidência de perdas hemáticas. Não havia contexto epidemiológico relevante e o exame objectivo era normal. Foram transfundidas 3 unidades de concentrados eritrocitários e a doente foi admitida em internamento para estudo etiológico da anemia.

Do estudo realizado, o esfregaço sanguíneo apresentava hipossegmentação de neutrófilos, anisocitose plaquetar, eritrócitos com marcada anisopoiquilocitose, hipo e microcromia. Analiticamente o ferro sérico estava diminuído (5.7µmol/L), sem outras alterações na cinética do ferro(ferritina 17mg/mL, capacidade total de ligação do ferro 65µmol/L, transferrina 298mg/dL, saturação transferrina 8.8%); os anticorpos anti-gliadina, anti-endomísio e anti-transglutaminase tecidular foram negativos e o doseamento de imunoglobulina A foi normal.

Foi realizada uma endoscopia digestiva alta que não apresentou lesões até à segunda porção do duodeno e foram efetuadas biópsias para despiste de síndrome de má absorção. A colonoscopia não apresentava alterações.

O estudo anatomopatológico da mucosa duodenal biopsada (Figura 1) revelou inúmeras estruturas parasitárias com morfologia compatível com Giardia lamblia. A estrutura vilositária da mucosa duodenal estava conservada e não foram verificadas alterações significativas do componente de células inflamatórias mononucleadas.

Admitindo anemia ferropénica por má absorção em contexto de giardíase, a doente foi medicada com uma toma única de tinidazol 2g e sulfato ferroso 357.4mg/dia PO. Na consulta de follow up após 1 mês, a doente estava assintomática, o hemograma e a cinética do ferro tinha normalizado e o exame parasitológico das fezes não evidenciava parasitas.

Discussão

A anemia ferropénica é a alteração hematológica mais comum¹⁴. Acomete 20 a 30% da população mundial¹⁴. A deficiência de ferro ocorre quando a quantidade de ferro absorvida não é capaz de suprir as necessidades do organismo e/ou repor as perdas sanguínea. Isso deve-se a diversos fatores – fisiológicos, nutricionais ou patológicos¹⁴.

Algumas falhas podem ser apontadas na abordagem desta doente com anemia no Serviço de Urgência, para o qual os autores não tiveram controlo, como: a transfusão de hemoderivados de forma não criteriosa e o facto da cinética do ferro ter sido efectuada em sangue pós transfusional. Uma vez que o ferro sérico estava diminuído e a ferritina estava no limite inferior da normalidade após transfusão, admitiu-se anemia ferropénica.

Sendo a hemorragia gastrointestinal a principal causa de deficiência de ferro em mulheres pós-menopausa¹⁴, o estudo endoscópico era mandatório neste caso. A giardíase não era um diagnóstico espectável, pois a maioria dos quadros de má absorção associada a giardíase cursa com diarreia crónica esteatorreica¹^,⁴ ou outras queixas gastrointestinais que esta doente não apresentava.

Os mecanismos de má-absorção na giardíase ainda não são completamente conhecidos, podendo resultar de lesão epitelial¹^,⁵; produção de enterotoxinas⁵; alteração da motilidade intestinal⁵; hipersecreção de fluídos⁴^,⁵; redução da área de reabsorção por colonização maciça de trofozoítos¹⁵; crescimento excessivo de bactérias por desconjugação de ácido biliar¹⁵; e/ou redução da atividade de dissacaridases intestinais resultando em diarreia osmótica¹^,⁴^,¹⁵. Contudo, a Giardia lamblia tipicamente não invade a mucosa intestinal nem causa ulceração¹, portanto a maioria as biópsias duodenais de doentes infetados mostra uma mucosa com estrutura preservada¹^,⁵, como aconteceu no caso descrito.

A associação entre depressão e giardíase está descrita¹⁰. Neste caso, não sabendo o tempo de evolução da giardíase não foi possível estabelecer uma relação causa efeito.

O diagnóstico de giardíase é baseado na suspeita clínica e faz-se habitualmente por identificação de quistos ou trofozoítos no exame microscópico das fezes⁹^,¹¹^,¹⁵^,¹³ (são recomendadas pelo menos 3 amostras ¹⁵, uma vez que a sensibilidade aumenta de 70% em uma única amostra para 90% em 3 amostras¹⁰). A deteção de antigénios por ELISA (enzyme-linked immunosorbent assay) nas fezes tem sensibilidade de 90-99% e especificidade 95-100%¹⁰^,¹⁵. A pesquisa também pode ser efetuada em aspirado de líquido duodenal⁵^,⁹^,¹⁵ ou através da prova da seda entérica (Enterotest)⁹. O diagnóstico de giardíase por PCR (Polymerase Chain Reaction) tem a vantagem de ser mais rápido e não dependente de observador, podendo ser mais acessível em países onde os recursos humanos são mais dispendiosos⁷. A biópsia reserva-se para os casos em que o exame de fezes é negativo⁵^,⁹^,¹⁵, ou quando é necessário excluir outras patologias⁵^,⁹, apresentando uma sensibilidade de 82.5%¹¹. No entanto, nenhum exame até à data substituiu a avaliação microscópica das fezes, uma vez que esta permite diagnosticar a existência de outros agentes patológicos concomitantes¹⁰^,⁷.

Neste caso, o exame das fezes não foi realizado, pois a doente não apresentava diarreia e toda a investigação foi no sentido de esclarecer a etiologia da anemia ferropénica, tendo a endoscopia digestiva alta um papel fundamental.

Apesar de a maioria dos casos ser assintomática e autolimitada, o tratamento é indicado nos doentes sintomáticos, pela possibilidade de evoluir para a cronicidade⁹, e nos portadores assintomáticos, pelo risco de propagação de infeção¹¹. Perante um surto devem ser investigados os eventuais contactos que apresentem sintomas.

O metronidazol, utilizado desde a década de 60, continua a ser o fármaco preconizado²^,⁸^,⁹. A dose de 1500mg por dia, divididas em 3 tomas, durante 5 a 10 dias, apresenta uma taxa de cura média de 89%, baixando significativamente para 51% nos regimes de toma única². A necessidade de múltiplas tomas diárias, tratamento de longa duração e os seus efeitos adversos (sabor metálico²^,¹², náusea²^,¹², cefaleia²^,¹², vertigens² e leucopenia²^,¹²) são as desvantagens deste fármaco¹¹^,¹². Tinidazol²^,³^,⁹, ornidazol²^,³, secnidazol²^,³, albendazol²^,¹², cloridrato de quinacrina²^,⁹ e furazolidona²^,⁹ são outras opções terapêuticas possíveis.

Neste caso, optou-se por administrar o tinidazol por ser o fármaco de toma única mais eficaz³^,¹¹, com uma taxa de cura média de 89%², e por apresentar menos efeitos adversos comparativamente ao metronidazol²^,³^,¹².

O caso descrito apresenta particular interesse, por um lado pela inespecificidade sintomatológica da giardíase, uma etiologia pouco comum de anemia ferropénica e, por outro, porque realça a importância do estudo endoscópico e histopatológico no diagnóstico diferencial de síndromes de má absorção.

Figura I

Visualização microscópica da mucosa duodenal com inúmeras estruturas parasitárias compatível com Giardia lamblia (seta).

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