INTRODUÇÃO:

A SIADH, descrita pela primeira vez em 1957 por Schwartz et al, constitui uma das causas mais frequentes de hiponatrémia, sendo responsável por 14-40% do total de casos.¹ Caracteriza-se por hiponatrémia com hipotonicidade plasmática, osmolalidade urinária desproporcionalmente elevada e aumento da concentração de sódio urinário, perante uma volémia normal. Constitui um diagnóstico de exclusão, sendo necessário descartar disfunções cardíaca, renal, adrenal, hepática e tiroideia. As causas mais frequentes incluem doenças do sistema nervoso central, doenças pulmonares e fármacos. Infecções víricas, por exemplo pelo vírus da varicella-zoster (VZV), também têm sido associadas a esta síndrome.^2-11 O VZV é o herpesvírus humano responsável pela varicela na criança. Permanece latente nos nervos cranianos e gânglios da raiz dorsal e reactivando mais tarde como herpes zoster, sobretudo nos imunocomprometidos. É habitualmente uma infecção localizada, atingindo apenas um dermátomo, sendo os nervos sensoriais dos dermátomos torácicos e os nervos cranianos os mais afectados.¹² A infecção por herpes zoster na divisão oftálmica do nervo trigémeo é responsável por 10-25% de todas as infecções por herpes.¹³

A hiponatrémia associada à infecção pelo vírus varicella zoster foi descrita pela primeira vez em 1983,¹⁴ sendo mais conhecida a associação entre o SIADH e a infecção disseminada, daí que a forma localizada seja por vezes subdiagnosticada. O mecanismo fisiopatológico não se encontra bem esclarecido, mas pensa-se que o vírus é responsável pela estimulação dos receptores osmolares dos nervos sensoriais e, consequentemente, pela secreção excessiva de hormona antidiurética através da estimulação hipotalâmica do lobo posterior da hipófise.¹⁵

Os autores apresentam um caso de SIADH associado a herpes zóster do nervo trigémeo.

CASO CLÍNICO:

Mulher de 83 anos, autónoma, com deterioração cognitiva ligeira no contexto de doença cerebrovascular. História de hipertensão arterial e dislipidemia. Recorreu ao serviço de urgência no dia 18/4/2016 por quadro com 7 dias de evolução de síndrome confusional flutuante, desorientação temporo-espacial e tonturas frequentes. Medicada desde há 6 dias com brivudina 125mg, 1 comprimido por dia, prednisolona 20mg 2 comprimidos por dia, aciclovir 50mg/g pomada 1 aplicação 4/4 horas e ofloxacina 3mg/ml colírio 1 gota 4/4 horas para o tratamento de herpes zóster com atingimento dos ramos oftálmico e mandibular do nervo trigémeo. À admissão apresentava-se vígil, mas desorientada, com tensão arterial sentada 125/70mmHg e de pé 135/87mmHg, com frequência cardíaca de 78bpm e apirética; euvolémica. Exame neurológico sem outras alterações. Electrocardiograma sem alterações; sem elevação dos marcadores de necrose mioárdica. Analiticamente com Na+ sérico de 128mmol/L e urinário de 133mmol/L, osmolalidade sérica 267mOsm/Kg e urinária 663mOsm/Kg, TSH 0.53µUI/ml, cortisol 17.2µg/dl. Assumido o diagnóstico de SIADH. Investigando as suas principais causas: sem fármacos potencialmente causadores, apesar da ausência de estudos sobre a probabilidade de SIADH associado à brivudina; sem sinais ou sintomas sugestivos de doença neoplásica e com radiografia de tórax e TC-CE sem lesões suspeitas. A natrémia normalizou com o tratamento da infecção pelo herpes, com resolução concomitante das alterações da consciência. Alta com normonatremia (135 mmol/L), sem recidiva após um mês, altura em que é reavaliada em consulta externa.

DISCUSSÃO:

Os autores descrevem o caso de associação temporal entre erupção herpética por VZV e SIADH sintomática. A favor de uma relação causal, aponta-se a resolução completa do distúrbio electrolítico a acompanhar a melhoria clínica da infecção, com estabilidade analítica na reavaliação após um mês. Esta associação é apontada como mais frequente se atingidos pares cranianos. Estão ainda descritos casos de SIADH associado ao aciclovir, contudo, no presente caso, este foi administrado sob a forma de pomada, diminuindo a probabilidade de atingimento sistémico. Além disso, foi instituído após o início do quadro. A dor, desencadeante conhecido de SIADH, permaneceu pouco intensa, sugerindo um mecanismo de estimulação alternativo.A relação causal entre a corticoterapia e a síndrome confusional aguda é colocada de parte, uma vez que esta terapêutica é instituída já se encontrada instalada a confusão.

Existem vários casos reportados de associação entre herpes zóster disseminado e SIADH, sendo mais rara a sua associação a doença limitada – 11 casos descritos.¹⁵ São, na sua maioria, idosos, tal como a doente do presente caso, e a maioria dos que desenvolvem SIADH apresentam atingimento do nervo trigémeo, em particular de V1. A maioria desenvolve alteração do estado da consciência, sem evidência de atingimento neurológico central pelo VZV e completamente reversível após correcção da hiponatremia, sugerindo um distúrbio agudo do sódio pelo SIADH, como se verificou no presente caso clínico. A normalização da natrémia ocorreu após duas semanas de tratamento anti-vírico, o que está de acordo com os dados publicados na literatura sobre os 11 casos descritos de infecção por herpes zoster e SIADH.¹²

O mecanismo fisiopatológico para a associação entre VZV e SIADH não se encontra esclarecido. Uma possível explicação passaria pela interligação dos neurónios osmorreceptores e neurónios afectados pelo VZV ao nível dos cordões posteriores. No caso particular do herpes oftálmico estaria envolvido o núcleo do tracto solitário, no tronco cerebral, ponto de encontro para os neurónios sensitivos de V1 e processamento dos sinais dos osmo e barorreceptores. Já está demonstrado em modelos animais que a estimulação de V1 causa produção aumentada de ADH.

Esta estimulação não estará relacionada com a infecção per se, mas antes com a activação neuronal por ela provocada, quer durante o período infeccioso quer no pós-infecção, conforme sugerem os casos reportados na literatura de SIADH persistente em doentes com nevralgia pós-herpética.¹⁵

A importância do presente caso reside precisamente no facto de se tratar de uma entidade rara, pouco conhecida e subdiagnosticada, mas com efeitos clínicos potencialmente importantes. Releva-se o facto de doentes com VZV localizado serem frequentemente tratados em regime de ambulatório, sem controlo analítico.

  BIBLIOGRAFIA  

1. Maruichi, Marcelo Damaso; Pai, Cristina Yu Wei; Amadei, Gustavo; Lopes, Ricardo Nasser; Tieppo, Carla Andrea. Síndrome da secreção inapropriada do hormônio anti‑diurético. Arq Med Hosp Fac Cienc Med Santa Casa São Paulo. 2012;57(1):41-5.

2. Maze SS, Klaff LJ, Yach D. Syndrome of inappropriate antidiuretic hormone secretion in association with herpes zoster of the chest wall. A case report. S Afr Med J. 1983;63:735–6.

16. Sato TL, Jones JS, McGrail MA, MacLean DB. Herpes zoster infection of the chest wall and the syndrome of inappropriate antidiuretic hormone secretion. South Med J. 1990;83:247–9.

3. O´Rourke F, Chilov M. Localised herpes zoster infection and SIADH. Aust Fam Physician. 2006;35:789–90.

4. Dhawan SS. Herpes zoster ophthalmicus and syndrome of inappropriate antidiuretic hormone secretion. Am J Med Sci. 2007;333:56–7.

5. Kucukardali Y, Solmazgul E, Terekeci H, Oncul O, et al. Herpes zoster ophthalmicus and syndrome of inappropriate antidiuretic hormone secretion. Intern Med. 2008;47:463–5.

6. Furuta E, Yasuda M, Yoshioka K, Isayama T, et al. Syndrome of inappropriate secretion of antidiuretic hormone in elderly patients with rheumatoid arthritis associated with infections: report of two cases. Intern Med. 1996;35:478–81.

7. Calenda E, Muraine M, Dessole E. Is the syndrome of inappropriate secretion of antidiuretic hormone responsible for hyponatremia in a patient with herpes varicella zoster virus? South Med J. 1996;89:1224.

8. Osinga R, Hess-Sigrist F, Wegener D, Wiens M, et al. Connection between hyponatriemia and local herpes in an old lady? Praxis (Bern 1994). 2009;98:493–6.

9. Han MK, Lee JG, Han HJ, Lee KH, et al. Syndrome of inappropriate secretion of antidiuretic hormone (SIADH) associated with herpes zoster ophthalmicus. J Korean Neurol Ass. 1996;13:298–301.

10. Au WY, Ma SY, Cheng VC, Ooi CG, et al. Disseminated zoster, hyponatraemia, severe abdominal pain and leukaemia relapse: recognition of a new clinical quartet after bone marrow transplantation. Br J

Dermatol. 2003;149:862–5.

11. Szabo F, Horvath N, Seimon S, Hughes T. Inappropriate antidiuretic hormone secretion, abdominal pain and disseminated varicella-zoster virus infection: an unusual triad in a patient 6 months post miniallogeneic peripheral stem cell transplant for chronic myeloid leukemia. Bone Marrow Transplant. 2000;26:231–3.

12. Chih-Chiang Wang, MD1,3, Jeng-Chuan Shiang, MD3, Jiann-Tomg Chen, MD, PhD2, and Shih-Hua Lin, MD1. Syndrome of Inappropriate Secretion of Antidiuretic Hormone Associated with Localized Herpes Zoster Ophthalmicus

13. Arvin AM. Varicella-zoster virus. Clin Microbiol Rev. 1996;9:361–81.

14. Yasar Kucukardali 1, Emrullah Solmazgul 1, Hakan Terekeci 1, Oral Oncul 2 and Vedat Turhan. Herpes Zoster Ophthalmicus and Syndrome of Inappropriate Antidiuretic Hormone Secretion. Inter Med 47: 463-465, 2008.

15. Chih-Chiang Wang, MD1,3, Jeng-Chuan Shiang, MD3, Jiann-Tomg Chen, MD, PhD2, e Shih-Hua Lin, MD1. Syndrome of Inappropriate Secretion of Antidiuretic Hormone Associated with Localized Herpes Zoster Ophthalmicus. J Gen Intern Med 26(2):216–20; 2010.