ARTIGO

Introdução: A dissecção espontânea de artéria coronária é uma causa rara de síndrome coronário agudo, ocorrendo em cerca de 1 a 4% dos casos^1,5,8. É mais frequente em mulheres, com idade média aos 45 anos^2,6,10. Os fatores predisponentes incluem o parto, a displasia fibromuscular, terapia hormonal, a agitação psicomotora, o exercício físico extremo, as drogas simpaticomiméticas e atividades que provoquem manobra de valsalva intensa^3,4,12,13,15. A apresentação clínica é semelhante à dos síndromes coronários agudos por aterosclerose¹⁰, sendo o diagnóstico efectuado por angiografia coronária. O vaso afectado com maior frequência é a descendente anterior, podendo ocorrer também dissecções multivasos em até 23% dos casos.^{3,7, 10, 11,13,15} O tratamento conservador é o mais adequado nos doentes estáveis. Em casos particulares a revascularização pode estar indicada. A terapêutica após dissecção espontânea de artéria coronária é controversa.^1.8,9,12 A mortalidade aguda intra-hospitalar é baixa e a percentagem de doentes tratados de forma conservadora que necessitam de revascularização urgente é reduzida^9,15.
Caso Clínico: Mulher, 52 anos, antecedentes de síndrome depressivo e dislipidemia, medicada com paroxetina e alprazolam. Recorreu ao serviço de urgência por dor precordial opressiva, com cerca de 6 horas de evolução, acompanhada de náuseas. Do historial recente referência a realização de endoscopia digestiva alta há 3 dias, de difícil tolerância, com várias tentativas de auto-extubação. Ao exame físico de salientar apenas perfil tensional elevado. Dos exames complementares realizados: eletrocardiograma - ritmo sinusal, inversão onda T em V4 e V5; telerradiografia do tórax - sem infiltrados ou condensações e sem alargamento do mediastino; Análises - CK total 159 U/L, CK-MB 16 U/L, Mioglobina 51 ng/mL, Troponina 1.59 ng/mL. Foi neste contexto admitido o diagnóstico de enfarte agudo do miocárdio sem supradesnivelamento do segmento ST e a doente foi internada na Unidade de Cuidados Intensivos Polivalente. Durante o internamento não teve recorrência da dor torácica ou qualquer outro sintoma de novo. Não se verificaram novas alterações eletrocardiográficas, nem subida dos marcadores de necrose do miocárdio. O ecocardiograma revelou hipomobilidade septal e strain 4C e 3C diminuído, sem outras alterações de relevo. A angiografia coronária revelou “descendente anterior com aparente flap no segmento médio sugestivo de dissecção espontânea longa (fluxo TIMI3)”. (Fig. 1 e 2) Manteve anti-agregação dupla e beta bloqueador até repetição de angiografia coronária que mostrou: “ectasia no segmento proximal da descendente anterior, sem outras alterações”, desde então mantém apenas ácido acetilsalicílico e bisoprolol, com controlo dos fatores de risco cardiovasculares, bem como indicação para evicção de situações que impliquem maior stresse e ansiedade.
Discussão: A dissecção espontânea de artéria coronária tem vindo a ganhar atenção, como causa de síndrome coronário agudo em mulheres mais jovens. Mesmo sem fatores predisponentes, existem fatores de stresse que podem contribuir para a sua ocorrência. No caso descrito salienta-se a endoscopia digestiva alta que segundo o relatado foi extremamente traumática. As intercorrências associadas à endoscopia são raras, e mais ainda se esta for apenas diagnóstica, e incluem eventos cardiorrespiratórios, infecção, perfuração e hemorragia. As complicações cardiopulmonares são as mais frequentes, 60% dos quais se relacionam com a sedoanalgesia. A angiografia coronária é a principal ferramenta para o diagnóstico, apesar das suas limitações. Os achados classificam a dissecção em três tipos: 1 - defeito de preenchimento longitudinal, que ocorre em 29% dos casos; 2 - estenose difusa e hematoma intramural que causa compressão, podendo ocorrer em 67% dos doentes e 3 - estenose focal ou tubular e que mimetiza a aterosclerose^3,4,10,13,14. No caso era descrita na angiografia uma “descendente anterior com aparente flap no segmento médio sugestivo de dissecção espontânea longa”, permitindo assim classificá-la como tipo 1. Tal como nesta doente, nos exames ecocardiográficos têm sido relatadas alterações da motilidade, em especial a nível da parede no ventrículo esquerdo, porém sem compromisso da sua fracção de ejeção^10,11,15.O tratamento pode ser dividido em tratamento médico e invasivo. O tratamento médico, realizado em cerca de 75% dos doentes, está indicado nos casos estáveis em que não exista recorrência dos sintomas^{1,8,9,12, 14}. A terapêutica com dupla antiagregação é importante pois reduz a trombose no falso lúmen e assim diminui a compressão. Os beta-bloqueadores diminuem o stresse peri-lesão e o risco de recorrência. Na ausência de aterosclerose as estatinas não provaram qualquer benefício, bem como os inibidores da enzima conversora da angiotensina na ausência de disfunção do ventrículo esquerdo. O uso anticoagulantes e fibrinolíticos é controverso, devido à probabilidade de aumentar a disseção e o hematoma intramural e devem ser evitados^{1,8,9,12,14,15}. Ao comparar-se os tratamentos verificou-se que o tratamento médico tem um melhor outcome do que o invasivo, e por essa razão este deve ser limitado a doentes de alto risco ou quando a terapêutica médica falha¹⁴.A mortalidade aguda intra-hospitalar é <5%¹⁵ e apenas 7-14% dos doentes, que foram tratados de forma conservadora, necessitam de revascularização urgente. Após alta hospitalar, as queixas cardiovasculares são frequentes e incluem dor torácica, recorrência de isquemia do miocárdio ou da disseção de artéria coronária, insuficiência cardíaca congestiva. ^9,10,15.Após um síndrome coronário agudo devido a disseção de uma artéria coronária, os doentes devem ser monitorizados de forma apertada e referenciados para programas de reabilitação. O exercício aeróbico é seguro e recomendado, porém devem ser evitados exercícios isométricos intensos e treinos de resistência que requerem manobras bearing-down^{5,9, 10}. Em mulheres em idade fértil, a gravidez deve ser evitada devido ao risco elevado de recorrência^9,10.

Figura I

Cateterismo: Disseção da descedente anterior

Figura II

Cateterismo: Disseção da descedente anterior

  BIBLIOGRAFIA  

Referências:1) Al-Hussaini A, Adlam D; Spontaneous coronary artery dissection; Heart 2017; 103:1043-1051; 2)Tanis W, Stella PR, et al; Spontaneous coronary artery dissection: current insights and therapy; Net Heart J 2008; 16 (10):344-349; 3) Tweet MS, Gulati R, et al; Spontaneous coronary artery dissection; Curr Cardiol Rep 2016; 18:60;Saw J, Humphries K, et al;4) Spontaneous coronary artery dissection; JACC 2017; 70 (9): 1148-1158;5) Saw J, Sedlak T, et al; Spontaneous coronary artery dissection; Circul 2015; 131:e3-e5;6) Nishiguchi T, Tanaka A, et al; Spontaneous coronary artery dissection; Eur Heart J Acute Cardiovasc Care 2014;7: 44-52;7) Heather L; Spontaneous coronary artery dissection; JACC 2017; 70(4): 436-438;Tweet MS, Hayes SN, et al;8) Spontaneous coronary artery dissection associated with pregnancy; JACC 2017; 70(4):426-435;9) Saw J, Mancini J, et al; Contemporary review on spontaneous coronary artery dissection; JACC 2016; 68(3): 297-312;10) Hayes S, Kim E, et al; Spontaneous coronary artery dissection: current state of the science; Circul 2018; 137: e1-e34;11) Veerasamy M, Jacoby M, et al; Spontaneous dissection of the left main coronary artery: case report and brief review; Circul 2017; 12) Shan P, Huang W, et al; Spontaneous dissection in the left main coronary artery; Amer J Emerg Med 2018;Ahmed M, Hamra M, et al;13) Spontaneous coronary artery dissection, challenges of diagnosis and management; Future Cardiol 2017;14) Alzayer H, Bossard M, et al; A case of spontaneous artery dissection complicated by free wall rupture; Canad J Cardiol 2017;15) Tweet M, Kok S, et al; Spontaneous coronary artery dissection in women: what is know and what is yet to be understood; Clinic Cardiol 2018; 1-8