Doente de 49 anos, sexo masculino, antecedentes de hepatopatia alcoólica, avaliado no Serviço de Urgência por quadro de alteração do estado de consciência, febre, toracalgia esquerda e dispneia com 5 dias de evolução. Apresentava escala de coma de Glasgow de 6, hipotermia, taquicardia, polipneia, tiragem, sibilância e ausência de murmúrio vesicular no hemitórax esquerdo. Foi entubado e ventilado. Analiticamente: insuficiência respiratória hipoxémica e acidémia láctica (pH 7,30; pCO2 21 mm Hg; pO2 69 mm Hg; HCO3 10,2 mmol/L, lactato 14 mmol/L), leucocitose (16200/mL) com neutrofilia (13900/mL), proteína C reativa (24 mg/dL) e amoníaco (361 mmol/L) elevados. Radiografia torácica mostrou pneumotórax hipertensivo à esquerda (Fig. 1). Realizada drenagem torácica com saída de exsudato purulento. Tomografia computorizada mostrou pneumomediastino, hidropneumotórax esquerdo, densificação atelectásica dos lobos inferiores com broncograma e fistula broncopleural (FBP) à esquerda (Fig. 2). Iniciou antibioterapia empírica com piperacilina, tazobactam e metronidazol, acabando por falecer 12 horas depois. Nenhum microorganismo foi identificado nas amostras colhidas (sangue, líquido pleural e secreções respiratórias).
A FBP consiste numa comunicação aberrante entre a árvore brônquica e o espaço pleural, surgindo mais frequentemente na sequência de procedimentos cirúrgicos pulmonares (biópsia pulmonar, toracocentese ou lobectomia)1,2. Pode ainda estar associada a neoplasia pulmonar ou a pneumonia necrotizante, com ou sem empiema, causada por microorganismos anaeróbios1,2. No contexto de pneumonia adquirida na comunidade, a FBP é uma complicação rara, podendo desenvolver-se em qualquer fase da doença1. A terapêutica é desafiante, variando de uma abordagem mais conservadora (drenagem pleural, antibioterapia de largo espectro e ventilação adequada) até à cirurgia1-3, devendo a decisão ser tomada caso a caso. Assim, o tratamento da FBP implica geralmente internamento prolongado e associa-se a elevada mortalidade2,3. Devido à contagem bacteriana ser baixa ou não serem feitas culturas para anaeróbios, as culturas de líquido de derrames para‑pneumónicos complicados são por vezes falsamente negativas.
Figura I
Pneumotórax hipertensivo à esquerda (radiografia de tórax)
Figura II
Em tomografia computorizada são visíveis no hemitórax esquerdo hidropneumotórax, densificação atelectásica dos lobos inferiores e fistula bronco-pleural
BIBLIOGRAFIA
1. Ferreira I, Nascimento J, Guedes M, Morais L, Ramos A. Bronchopleural Fistula in community-acquired pneumonia. Nascer e Crescer – Birth and Growth Medical Journal 2017;26(1):57-61.
2. Sarkar P, Chandak T, Shah R, Talwar A. Diagnosis and management bronchopleural fistula. Indian J Chest Dis Allied Sci 2010;52(2):97-104.
3. Shekar K, Foot C, Fraser J, Ziegenfuss M, Hopkins P, Windsor M. Bronchopleural fistula: an update for intensivists. J Crit Care 2010;25:47-55.
