Introdução:
O síndrome de POEMS (Polyneuropathy, Organomegaly, Endocrinopathy, Monoclonal protein, Skin changes), é uma patologia paraneoplásica com origem numa doença dos plasmócitos e que é caracterizado por polineuropatia periférica e doença monoclonal dos plasmócitos, em associação com uma grande multiplicidade de outras alterações.1-5
Sendo uma doença rara (prevalência aproximada de 0,3 por 100.0006), é mais comum no sexo masculino (cerca de dois terços dos casos) apresentando manifestações iniciais entre a quinta e sexta décadas de vida3, sendo no entanto comum um diagnóstico tardio, quer por poderem não estar presentes inicialmente todas as características que permitam o estabelecimento do diagnóstico, quer por esta hipótese nunca chegar a ser considerada.1
Não sendo necessária a presença de todos os fatores associados à síndrome de POEMS para que o diagnóstico possa ser estabelecido, os critérios da International Myeloma Working Group (IMWG) preveem a presença de5:
- Obrigatoriamente os dois critérios mandatórios: polineuropatia e doença proliferativa monoclonal de plasmócitos.
- Um critério major de entre: Lesões ósseas escleróticas, elevação do factor vascular endotelial (VGEF) e a presença de doença de Castleman.
- Pelo menos um critério minor: Organomegálias (ou adenomegálias), sobrecarga de volume extravascular (edema, ascite, derrame pleural), endocrinopatias (adrenais, tiroideias, pituitárias, paratiroideias, gonadais ou pancreáticas excluindo a diabetes), alterações cutâneas, papiledema e trombocitose ou policitemia.
O diagnóstico diferencial da síndrome de POEMS engloba principalmente outras doenças linfoproliferativas e outras neuropatias, entre as quais se destacam a polineuropatia inflamatória crónica desmielinizante, a gamapatia monoclonal de significado indeterminado, a neuropatia amiloide ou a crioglobulinémia. 1-4
Em termos de terapêutica esta tem apresentado melhores resultados quando é dirigida à doença linfoproliferativa subjacente, diferindo consoante o doente apresente ou não infiltração da medula óssea por plasmócitos e consoante apresente menos ou mais de 3 lesões ósseas.1
Doentes sem invasão medular e com menos de 3 lesões ósseas são candidatos a radioterapia curativa, enquanto que os restantes são candidatos a quimioterapia, com ou sem radioterapia adjuvante, ou a eventual transplante hematopoético em doentes jovens.1 Não existe contudo uma terapêutica padrão no síndrome de POEMS, nem estudos randomizados que suportem qualquer terapêutica em detrimento de outra, sendo os esquemas de quimioterapia com mais sucesso em pequenas séries compostos pela associação de corticoide (habitualmente a dexametasona) a melfalan, ciclofosfamida ou lenalidomida.1,3,7,8
O prognóstico depende da evolução da polineuropatia e do impacto da fraqueza muscular na autonomia do doente, sendo a causa de morte mais comum as intercorrências infeciosas (nomeadamente pneumonia) no contexto da perda de autonomia em doentes acamados e tendo em atenção que a sobrevivência média após o diagnóstico é de cerca de 14 anos, baixando este valor para os 6 anos e meio nos doentes com sobrecarga de volume.1,3,4
Caso clínico:
Doente do sexo masculino de 73 anos, previamente autónomo, com antecedentes de: cardiopatia hipertensiva; diabetes mellitus tipo 2; doença renal crónica (DRC) estadio G3bA1 com sobrecarga de volume e edema periférico crónico, sob 200 mg de furosemida por dia; policitemia vera, sob terapêutica com hidroxiureia; hiperparatiroidismo primário, proposto para terapêutica cirúrgica; tabagismo (150 unidades maço ano) e síndroma de Guillain-Barré seis anos antes (admitida variante Miller-Fisher), do qual mantinha segundo o próprio dificuldades na marcha.
Seguido à data de internamento em consulta externa de Nefrologia, Hematologia, Endocrinologia e Neurologia.
É internado por edema periférico agravado, sinais inflamatórios peri-articulares dos cotovelos (apresentando drenagem purulenta à direita) e do joelho esquerdo, associados a fragilidade cutânea com múltiplas soluções de continuidade, com dois meses de evolução e agravamento progressivo.
Negava febre, dispneia, cansaço agravado ou outros sintomas, bem como factores epidemiológicos como viagens recentes, contacto com animais ou com o ambiente rural.
Tinha sido avaliado em contexto de urgência um mês antes, na altura admitida erisipela do membro inferior (MI) direito e instituída terapêutica com flucloxacilina com resolução parcial e temporária dos sintomas.
Ao exame objetivo constatava-se: hipoestesia simétrica a nível distal nos quatro membros, mais marcada nos MI e de predomínio distal; ataxia duvidosa condicionando dificuldades na marcha (que posteriormente se descartou, assumindo dificuldades na marcha no contexto da neuropatia periférica); cotovelos e joelho esquerdo com rubor, calor e dor associadas a drenagem purulenta e zonas de flutuação ao nível do cotovelo direito; fragilidade cutânea com múltiplas soluções de continuidade da pele e alguns hemangiomas, bem como edema marcado dos quatro membros, com agravamento ao nível das três articulações descritas, mas sem alterações da pigmentação da pele. Ao nível dos MI a pele apresentava-se dura sugestiva de edema crónico.
Laboratorialmente apresentava: DRC agudizada (creatinémia de 2.27 mg/dL para um valor basal de 2.0 mg/dL - taxa de filtração glomerular estimada de 36.4 ml/min); elevação dos parâmetros inflamatórios (leucocitose com neutrofilia e proteína C reativa de 10.5 mg/dL); cálcio total 9.3mg/dL, cálcio total corrigido 10.1mg/dL, fosfato 2.8mg/dL, hormona paratiroideia intacta (PTHi) 78.3pg/ml (normal <65); hormona estimulante da tiroide (TSH) 0,68mUI/mL); tiroxina livre (T4 livre) 9,88pmol/L; pico monoclonal alfa2 no proteínograma, cuja imunofenotipagem realizada posteriormente revelou tratar-se de uma imunoglobulina monoclonal IgM lambda na concentração de 0,4g/dL (Fig. 1); mielograma e biópsia óssea sem alterações de relevo, com identificação de 1,9% de plasmócitos. Não foi doseado o VGEF.
A investigação posterior realizada em internamento excluiu nesta altura envolvimento articular, assumindo-se polibursite com isolamento de Estafilococus aureus meticilino-sensível (MSSA) na drenagem descrita. Foram excluídas ainda endocardite infeciosa, doença do tecido conjuntivo e insuficiência cardíaca descompensada.
Instituída terapêutica antibiótica empírica com cefriaxone, posteriormente descalado segundo o resultado dos exames culturais para trimetropim + sulfametoxazol (cumprindo no total 14 dias de terapêutica antibiótica) e realizada otimização da terapêutica diurética.
Apesar da melhoria clinica apresentada inicialmente, o doente acaba por ser reinternado por duas vezes no mês seguinte por DRC agudizada com edema periférico agravado e ressurgimentos dos sinais inflamatórios periarticulares.
A destacar na investigação realizada posteriormente: MSSA em hemocultura e punção aspirativa de coleção subcutânea; repetição da ecografia do cotovelo esquerdo com coleção intra-articular de novo; tomografia computorizada abdómino-pélvica com lesões escleróticas ao nível da coluna lombar (total de três lesões) (Fig. 2).
Não foi realizado electromiograma, contudo a consulta do processo clínico revelou que o exame realizado a quando do internamento com o diagnóstico de síndrome Guillain-Barré apresentava polirradiculopatia desmielinizante sensitivo-motora.
A destacar ainda no ecocardiograma realizado a presença de disfunção diastólica ligeira e uma pressão sistólica na artéria pulmonar de 47mmHg, sem disfunção sistólica ou disfunções valvulares significativas.
Neste contexto foram assumidos os diagnósticos de poliartrite séptica (foi descartado o diagnóstico de polibursite após repetição dos exames evidenciar envolvimento articular) e síndrome de POEMS para o qual o doente cumpria critérios de diagnóstico da IMWG - Polineuropatia periférica e gamapatia monoclonal (critérios obrigatórios), lesões osteoescleróticas (critério major), policitemia vera, hiperparatiroidismo, DRC e edema periférico (critérios minor).
Foi reinstituída terapêutica antibiótica dirigida com ceftriaxone (preconizando-se uma terapêutica antibiótica com duração de 4 semanas dado o quadro de poliartrite séptica), contudo o doente acabou por evoluir em DRC com necessidade de terapêutica de substituição renal (TSR) por sobrecarga hídrica resistente aos diuréticos, pelo que, motivado pela organização hospitalar da nossa instituição, foi transferido para uma unidade de Nefrologia com capacidade para a realização desta técnica. Após a transferência desenvolveu um quadro de choque séptico com ponto de partida respiratório que levou ao seu falecimento cerca de um mês e meio após o internamento inicial no nosso serviço.
Discussão:
O primeiro aspeto a ter em conta na abordagem ao caso clínico descrito, será o levantar da dúvida em relação aos antecedentes pessoais do doente e à sua veracidade, uma vez que não será de todo provável, nem tão pouco comum, que um doente apresente simultaneamente doença cardíaca, renal, hematológica, endocrinológica e tenha antecedentes de doença neurológica, todas com impacto clínico relevante.
Se é verdade que nomeadamente a diabetes mellitus tipo 2 pode ter alguma relação com as restantes, também é verdade que mesmo no caso em que essa relação é mais fácil de estabelecer, como é o caso da doença renal crónica, não é contudo comum que este tipo de nefropatia provoque isoladamente (ou mesmo em associação com um eventual quadro de insuficiência cardíaca direita que foi entretanto excluído) um quadro de sobrecarga hídrica pautado por edema periférico e resistência aos diuréticos com a gravidade daquele que o doente em questão apresentava.
É este na nossa opinião o ponto fulcral a reter deste caso clínico, o facto de perante de um doente com múltiplos diagnósticos e evidência de afeção de diversos órgãos, se levantar a possibilidade de existir um único diagnóstico, que apesar de raro, seja passível de dar sentido a todo o quadro clínico apresentado pelo doente.
Consideramos a antibioterapia instituída controversa (nomeadamente dado o seu espectro ser demasiado alargado para os isolamentos conseguidos nos exames culturais), contudo esta decisão foi condicionada por um lado pelo quadro de poliartrite com indicação para terapêutica endovenosa prolongada e por outro pelo quadro de sobrecarga hídrica com resistência aos diuréticos, o que levou a que se tenha optado pelo antibiótico com menor número de tomas diárias e com menor volume de diluição.
Tratando-se de uma síndroma paraneoplásica com origem numa doença dos plasmócitos, a síndroma de POEMS contempla tanto elementos clínicos que derivam directamente da disfunção plasmocitária, como elementos clínicos a nível periférico e de órgão alvo que dela derivam indirectamente, compondo a multiplicidade de sinais e sintomas que a caracterizam.
O quadro clínico do doente aqui apresentado pode ser enquadro nestes termos, em que por um lado temos a presença de uma proteína monoclonal e de lesões ósseas escleróticas, e por outro a polineuropatia, a fragilidade cutânea, as endocrinopatias e a sobrecarga de volume extravascular.
É ainda de notar que se encontram descritos na literatura casos em que previamente à síndrome de POEMS foi diagnosticado síndrome de Guillain-Barré, por ausência à data das restantes características multiorgânicas que estabelecem o deu diagnóstico10-12.
Todos estes dados levam-nos a concluir que só considerando a hipótese de síndroma de POEMS é possível enquadrar o caso clínico apresentado, já que única alternativa seria admitir um vasto conjunto de diferentes entidades clínicas em simultâneo sem qualquer relação entre si.
Conclusão:
Segundo a Federação Europeia de Medicina Interna, a Especialidade de Medicina Interna cobre um amplo painel de doenças que afetam os órgãos internos do corpo humano, tendo o especialista em Medicina Interna de estar treinado a reconhecer e manejar um vasto leque de doenças, já que muitos dos doentes apresentam doenças crónicas e multiorgânicas.12
A progressiva especialização e subespecialização da medicina podem parecer incompatíveis com esta definição, contudo consideramos o caso clínico apresentado, ao se tratar de um doente com múltipla patologia a quem é colocada a hipótese de diagnóstico de uma doença sindromática, um exemplo da necessidade de integrar a progressiva especialização dos cuidados naquilo que sempre foi o objetivo da medicina, o cuidado ao doente.
Tal encontra-se ilustrado no facto da síndrome de POEMS contribuir no caso clínico apresentado para o quadro de fragilidade cutânea e de imunossupressão, tornando o seu diagnóstico relevante e demonstrando a importância de uma abordagem holística ao doente com afeção multiorgânica.
Figura I
Proteínograma à entrada identifica pico monoclonal alfa2, cuja imunofenotipagem realizada posteriormente revelou tratar-se de uma imunoglobulina monoclonal IgM lambda na concentração de cerca de 0,4g/dL.
Figura II
Lesões escleróticas em tomografia computorizada
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