Introdução: O Aneurisma Micótico foi inicialmente descrito por Osler, referindo-se a aneurismas que surgiam em associação a endocardite infeciosa(1). Atualmente, o termo aneurisma micótico tem uma aplicação mais ampla, englobando todas as formas de aneurismas infetados(2). É uma entidade rara, que afeta sobretudo indivíduos mais idosos, com uma mortalidade importante associada(3). As espécies de Salmonella estão entre os agentes etiológicos mais comuns, sobretudo na Ásia, embora a sua prevalência pareça estar a diminuir após 1965(4). Não obstante, pela sua particular virulência, as espécies de Salmonella têm particular tendência a invadir e destruir as paredes arteriais, conduzindo à formação de aneurismas(2). Embora a prevalência da infeção por Salmonella pareça estar a diminuir na União Europeia, Portugal continua como um dos países com maior incidência para esta infeção(5). A bacteriémia e infeção endovascular por Salmonella tendem a ocorrer em indivíduos mais idosos, sendo o serogrupo C o mais comum neste contexto(6).
Caso Clínico: Homem de 80 anos admitido no internamento de Medicina Interna para investigação etiológica de anemia arrastada. Como antecedentes pessoais, a referir colonização por Helicobacter pylori, submetido a erradicação e anemia normocítica normocrómica arrastada, com estudo inconclusivo até aquele momento. Sem história prévia de procedimentos endovasculares ou cirúrgicos. À admissão, o doente referia apenas astenia e anorexia agravadas na última semana, sem outras queixas, nomeadamente gastrintestinais. O exame objetivo revelou-se normal. Analiticamente apresentava uma anemia normocítica normocrómica, com hemoglobina de 7,9g/dL, uma velocidade de sedimentação (VS) de 79mm/1ª hora e proteína C- reativa (PCR) 74mg/dL (normal < 5mg/dL). Realizou transfusão com 2 unidades de glóbulos vermelhos (UGV) com melhoria parcial das queixas. Ao 4º dia de internamento inicia quadro febril, sem queixas ou achados focalizadores no exame objetivo, com leucocitose significativa (30800 leucócitos/microlitro) com neutrofilia (92,7%) e subida marcada da PCR (157mg/dL). Colhidas hemoculturas e urocultura, iniciou empiricamente piperacilina/tazobactam. Nas hemoculturas identifica-se Salmonella typhimurium, sensível a todos os antibióticos testados, incluindo o antibiótico em curso. Não existia história prévia de sintomas gastrointestinais, nomeadamente vómitos ou diarreia, sugestivas de patologia infeciosa gastrointestinal e não se apurou qualquer contexto epidemiológico prévio sugestivo de salmonelose. Após 5 dias de antibioterapia eficaz, o quadro febril e a elevação dos marcadores de fase aguda persistiram. Alterada a antibioterapia para ciprofloxacina, foram colhidas novas hemoculturas onde se voltou a verificar o crescimento da mesma estirpe. Perante a positividade nas hemoculturas em dois momentos distintos (o último dos quais após 5 dias de antibioterapia eficaz) e a elevação persistente dos marcadores inflamatórios, foi pedido ecocardiograma transtorácico, que não evidenciou alterações sugestivas de endocardite, e tomografia computorizada (TAC) abdominal, para pesquisa de eventuais lesões coletadas a complicar a evolução. A TAC revelou a presença de saco aneurismático irregular, em localização aórtica infrarrenal, compatível com aneurisma micótico, com adenopatias latero-aórticas, as maiores com 20mm (figura 1).
O doente foi transferido para a Cirurgia Vascular, onde foi submetido a intervenção cirúrgica de urgência, com remoção em bloco da aorta infrarrenal e do falso aneurisma, com enxerto aorto-aórtico com prótese DACRON. A análise microbiológica da peça revelou invasão por Salmonella do grupo B. Regressou ao internamento de Medicina Interna no 7º dia de pós-operatório. Durante este período manteve antibioterapia dirigida, segundo o teste de suscetibilidade. Analiticamente, apenas a referir quadro de lesão renal aguda com taxa de filtração glomerular calculada em 18mL/min/m2 (basal 115mL/min/m2). Ao 12º dia de internamento ocorre nova subida dos marcadores de fase aguda, é avaliado pela Cirurgia Geral, que atesta evolução positiva da ferida cirúrgica, são colhidas hemoculturas e urocultura e escala-se antibioterapia para ceftazidima. Os exames culturais revelam-se positivos para Enterococcus faecium multirresistente, pelo que se associa linezolide à ceftazidima (que se mantém para assegurar cobertura antibiótica pelo quadro de salmonelose invasiva). Ao 15º dia de pós-operatório ocorre quadro de retorragias abundantes, com queda significativa da hemoglobina e necessidade de suporte transfusional. Avaliado por endoscopia alta e colonoscopia, não se tendo identificado o foco sangrante. O quadro teve resolução espontânea em 24 horas. Simultaneamente realizou TAC abdominal para despiste de fístula aorto-entérica, tendo-se identificado uma coleção a rodear a prótese, de dimensões significativas, podendo corresponder a hematoma secundário à cirurgia ou a abcesso. Contatada a Cirurgia Vascular, que excluiu indicação cirúrgica e que recomendou antibioterapia prolongada com trimetoprim-sulfametoxazol. Após estabilidade clínica, sem novos episódios de hemorragia, com descida dos parâmetros inflamatórios e melhoria da função renal, o doente teve alta ao fim de 42 dias de internamento e 37 dias de antibioterapia dirigida à Salmonella tiphymurium. Foi medicado com trimetoprim-sulfametoxazol. Foi reavaliado aos 3 meses por TAC (Figura 2), que demonstrou evolução favorável da lesão em redor da prótese vascular, sugerindo hematoma em reabsorção. Foi reavaliado pela Cirurgia Vascular, que manteve antibioterapia com trimetoprim-sulfametoxazol.
Passados 6 meses o doente apresenta evolução favorável, mantendo-se autónomo, apirético e sem nova subida dos parâmetros inflamatórios, realizando suporte transfusional regular por anemia atribuível a síndrome mielodisplásico (SMD), entretanto diagnosticado.
Discussão: Neste artigo apresentamos o caso de um idoso que desenvolve um síndrome febril, de evolução refratária, que se concluiu estar relacionado com um aneurisma micótico. A escassez da clínica tornou o diagnóstico mais difícil, sendo necessária uma elevada suspeita clínica, visto que a clínica inespecífica é frequentemente encontrada nesta patologia(2). O agente isolado em diversas ocasiões (uma estirpe de Salmonella) alertou para esta possibilidade, visto que se trata de um agente frequentemente envolvido(7). Apesar de tudo, na Europa, a sua incidência parece estar a diminuir, sendo um agente mais frequente na Ásia(4)(8). A S. typhimurium em particular é um agente raramente descrito na literatura, o que torna este caso ainda mais incomum(9). O tratamento desta patologia assenta tradicionalmente numa combinação de tratamento cirúrgico e médico, visto que o tratamento médico (sobretudo quando a causa são estirpes de Salmonella não-Typhi) está associado a maior mortalidade(10). No caso apresentado, o doente realizou tratamento eficaz durante 7 dias, previamente à intervenção e durante 30 dias após a operação. Ainda existe controvérsia relativamente à duração da antibioterapia, mas a utilização de antibioterapia prévia é muitas vezes realizada para diminuir o risco cirúrgico, e a antibioterapia após é muito variável, sendo que o mínimo recomendado são 6 semanas, podendo ser vitalícia(9)(11). Os aneurismas micóticos têm uma elevada tendência para a rutura, sendo que a sua ocorrência está associada a um pior prognóstico pelo que o diagnóstico precoce é muito importante(2)(7). Assim sendo, em doentes idosos com bacteriémias por Salmonella, a realização de TAC para excluir esta complicação será prudente(9).
No nosso doente, para além da idade, o diagnóstico subsequente de SMD pode ajudar a justificar o desenvolvimento do aneurisma micótico. Efetivamente, o SMD acarreta distúrbios imunológicos amplos e complexos, que condicionam um maior risco de infeção, que nalgumas séries surge como a principal causa de morte nestes doentes (12). Apesar de tudo, a literatura é ainda escassa no que diz respeito à relação entre esta entidade e o desenvolvimento de infeções invasivas a Salmonella spp. Está descrito um caso de aneurisma micótico da aorta ascendente a Salmonella typhimurium, em que o fator predisponente identificado foi precisamente um SMD, sendo que o doente acabou por falecer em aproximadamente 6 meses (13).
Conclusão: Apresentamos este caso por se tratar de uma infeção incomum a Salmonella typhimurium complicada por aneurisma micótico. Salientamos a importância de um elevado grau de suspeita clínica, visto que a clínica pode ser muito parca. Assim, em doentes com risco mais elevado, como os indivíduos idosos, a realização de TAC em casos de bacteriémia a Salmonella será prudente, permitindo identificar precocemente os aneurismas micóticos, para que possam ser rapidamente abordados, evitando o risco de rutura, que agrava significativamente o prognóstico.
Figura I
Imagens da TAC abdominal demonstrando saco aneurismático irregular, compatível com aneurisma micótico
Figura II
TAC demonstrando coleção periprotésica compatível com hematoma em reabsorção
BIBLIOGRAFIA
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