Os autores reportam o caso de um homem de 72 anos que recorre ao Serviço de Urgência por alteração súbita do timbre da voz e aparecimento de tumefação cervical, crepitante e simétrica, 48 horas após correção cirúrgica de hérnia inguinal esquerda realizada em ambulatório. O relatório cirúrgico descreve cirurgia laboriosa, com cólon no saco herniário e laceração iatrogénica da serosa, corrigida com rafia, sem outras complicações intraoperatórias. No pós-operatório há menção a episódio de engasgamento.

Radiografia de tórax e pescoço (Fig. 1) a documentar pneumoperitoneu, pneumomediastino e enfisema subcutâneo. TAC toraco-abdomino-pélvica e de pescoço com contraste oral (Fig. 2) confirmou a presença de enfisema subcutâneo, pneumomediastino e pneumoretroperitoneu exuberantes, bem como pneumoperitoneu e pneumoescroto, sem sinais de rotura esofágica ou pneumotórax. Na fossa ilíaca esquerda era visível imagem compatível com divertículo gigante do cólon sigmóide com densificação da gordura do mesocólon adjacente e nível hidroaéreo, sugestivo de diverticulite complicada com perfuração contida. Apresentava síndrome de resposta inflamatória sistémica, sem distúrbio hemodinâmico ou insuficiência respiratória. O doente foi admitido em ambiente de cuidados intermédios sob piperacilina/tazobactam, para monitorização clínica e hemodinâmica. Evoluiu sem intercorrências durante o internamento e com resolução do quadro clínico em 8 dias.

O pneumoretroperitoneu e o pneumomediastino, frequentemente associados a enfisema subcutâneo, são sinais raros de diverticulite retroperitoneal perfurada, podendo levar ao atraso no diagnóstico pela ausência de irritação peritoneal.^(1-3) Pode associar-se a abcesso inguinal, enfisema subcutâneo do membro inferior ou parede abdominal e osteomielite do fémur.⁽⁴⁾

O pneumomediastino pode surgir espontaneamente sem perfuração de víscera oca, mas como consequência do aumento súbito da pressão intratorácica desencadeada por exemplo pela tosse, crise asmática, vómito, ventilação mecânica ou utilização de instrumentos de sopro.^{(5, 6)} O mecanismo proposto é o de disrupção alveolar, com migração do ar pela baínha bronco-vascular até ao mediastino e posterior descompressão para os tecidos moles do pescoço ou retroperitoneu.⁽⁶⁾

Agradecimento,

À equipa médica da Unidade de Cuidados Intermédios Médicos do Centro Hospitalar do Porto - Hospital de Santo António, pelo contributo na investigação do caso.

Figura I

Radiografia de tórax e pescoço a documentar pneumoperitoneu, pneumomediastino e enfisema subcutâneo

Figura II

Corte coronal de TAC toraco-abdomino-pélvica e de pescoço confirmando enfisema subcutâneo, pneumomediastino e pneumoretroperitoneu exuberantes

  BIBLIOGRAFIA  

1. Choi PW. Pneumomediastinum caused by colonic diverticulitis perforation. J Korean Surg Soc. 2011;80 Suppl 1:S17-20.

2. Montori G, Di Giovanni G, Mzoughi Z, Angot C, Al Samman S, Solaini L, et al. Pneumoretroperitoneum and Pneumomediastinum Revealing a Left Colon Perforation. Int Surg. 2015;100(6):984-8.

3. Meyers MA. Radiological features of the spread and localization of extraperitoneal gas and their relationship to its source. An anatomical approach. Radiology. 1974;111(1):17-26.

4. Ravo B, Khan SA, Ger R, Mishrick A, Soroff HS. Unusual extraperitoneal presentations of diverticulitis. Am J Gastroenterol. 1985;80(5):346-51.

5. Caceres M, Ali SZ, Braud R, Weiman D, Garrett HE, Jr. Spontaneous pneumomediastinum: a comparative study and review of the literature. Ann Thorac Surg. 2008;86(3):962-6.