Apresenta-se uma mulher de 83 anos que recorreu à urgência por dor na grelha costal direita após traumatismo torácico devido a queda da própria altura. Ao exame objetivo apresentava dor à palpação da região torácica direita, sem equimose ou alterações da dinâmica respiratória. A radiografia da grelha costal revelou fratura da sexta, sétima e oitava costelas direitas. Teve alta medicada com analgesia. Foi readmitida na urgência, após dois dias, por dispneia e suposto edema da face e dos membros superiores. Objetivamente estava polipneica com saturação de oxigénio em ar ambiente de 88% e voz nasalada. Apresentava enfisema subcutâneo (EnSC) maciço da face condicionando encerramento palpebral bilateral, do pescoço, do tórax e de ambos os membros superiores e na auscultação pulmonar tinha diminuição do murmúrio vesicular à direita. A radiografia torácica mostrava exuberante EnSC de toda a parede torácica (Fig.1). Realizou tomografia computorizada torácica que confirmou o EnSC descrito com moderado pneumotórax à direita e pneumomediastino difuso (Fig. 2). Efetuou-se drenagem torácica com dreno de Joly, conseguindo-se expansão do pulmão direito. Foi internada, realçando-se resolução progressiva do EnSC, do pneumotórax e da contusão pulmonar com suplementação de oxigénio, controlo álgico e cinesiterapia respiratória.

A fratura de costelas (FCost) é a complicação mais frequente dos traumatismos torácicos contusos,^1,2 podendo ocorrer após trauma ligeiro em doentes osteopénicos.³ Particularmente nos idosos, o risco de complicações é maior e a taxa de mortalidade aumenta cerca de 19%.⁴ O pneumotórax e a contusão pulmonar são complicações frequentes nos doentes com múltiplas FCost.⁵ Por outro lado, o EnSC tem uma prevalência estimada de 15%-34%.² Apesar de habitualmente ser um problema maioritariamente estético, a velocidade de acumulação e a quantidade de ar determinam as consequências do EnSC, podendo causar obstrução respiratória ou circulatória. Geralmente o EnSC é tratado de forma conservadora, resolvendo espontaneamente ao fim de alguns dias.⁶

Figura I

Radiografia torácica a revelar exuberante enfisema subcutâneo de toda a parede torácica, não permitindo definir pneumotórax.

Figura II

Tomografia computorizada torácica a mostrar enfisema subcutâneo englobando toda a parede torácica, estendendo-se mesmo para a parede abdominal, nomeadamente posterior. Há ainda moderado pneumotórax à direita, bem como evidente pneumomediastino difuso e ligeira densificação parenquimatosa do lobo inferior direito, admitindo-se fina lâmina de derrame pleural a esse nível.

  BIBLIOGRAFIA  

1. Wirth S., Jansen S., Bony and Thoracic Chest Wall Injuries, in Emergency Radiology of the Chest and Cardiovascular System, Scaglione M., Linsenmaier U., Schueller G., Berger F., Wirth S., Editor. 2016, Medical Radiology: Springer, Cham.

2. Akgul Ozmen, C., S. Onat, and D. Aycicek, Radiologic findings of thoracic trauma. Ther Clin Risk Manag, 2017. 13: p. 1085-9.

3. Dubin, I., M. Gelber, and A. Schattner, Massive Spontaneous Subcutaneous Emphysema. Am J Med, 2016. 129(12): p. e337-e8.

4. Unsworth, A., K. Curtis, and S.E. Asha, Treatments for blunt chest trauma and their impact on patient outcomes and health service delivery. Scand J Trauma Resusc Emerg Med, 2015. 23: p. 17.

5. Sarani, B., Inpatient management of traumatic rib fractures, in UpToDate, Post TW, Editor: UpToDate. Waltham, MA: UpToDate Inc.http://www.uptodate.com (acedido a 1 de outubro de 2018).

6. Sucena, M., et al., [Massive subcutaneous emphysema--management using subcutaneous drains]. Rev Port Pneumol, 2010. 16(2): p. 321-9.