ARTIGO

Introdução

A Doença de Still do Adulto (DSA) é uma doença inflamatória sistémica rara e de etiologia desconhecida, com incidência estimada de 0,16 a 1,5 casos por cada 100.000 habitantes/ano^1,2. A prevalência é ligeiramente superior nas mulheres com um ratio de 3:2, sendo a distribuição tipicamente bimodal entre os 16 e 25 e os 35 e 45 anos³.

Caracteriza-se habitualmente por picos febris elevados, erupção cutânea evanescente e artrite⁴ não existindo critérios laboratoriais claros para diagnóstico, comportando-se na maioria dos casos como um típico síndrome febril indeterminado⁵. As alterações da enzimologia hepática, a leucocitose⁶ e a elevação marcada da ferritina sérica⁵, poderão ser consideradas características, contudo, inespecíficas. São também possíveis outras manifestações dos órgãos linforreticulares como esplenomegália, bem como alterações cardíacas e pulmonares como taquicardia sinusal, pleurite e pneumonite aguda ou crónica⁷. O diagnóstico assenta nos critérios de Yamaguchi , considerados atualmente como os mais validados^8,9.

As opções terapêuticasvariam com o grau de gravidade da doença, podendo ir da aspirina eanti-inflamatórios não esteróides, aos glucocorticoides e fármacos imunomoduladores^10-12.

Caso clínico

Apresentamos o caso de uma mulher de 22 anos, leucodérmica, esteticista de profissão, com antecedentes pessoais pouco relevantes e sem medicação habitual. Na história familiar a destacar o pai com linfoma gástrico. Foi referenciada pelo Médico de Família para a consulta de Medicina Interna em setembro de 2014 por sintomatologia com dois meses de evolução, caracterizada por poliatralgias e artrite sequenciais nos punhos, ombros, cotovelos e articulações tibiotársicas, erupção cutânea cor de salmão no tronco, membros e região glútea e picos febris diários de 39ºC.

Os exames complementares iniciais, que incluíram estudo de auto-imunidade, foram inconclusivos, havendo apenas a destacar um aumento da imunoglobulina E (IgE) total, com um valor de285 KU/L. Pedida opinião da Dermatologia, foi assumido o diagnóstico provável de urticária e medicada comhidroxizina e prednisolona, fármacos suspensos em Maio de 2015 por melhoria sintomática e manutenção de examessem alterações de relevo.

Na consulta de outubro de 2015,refere o aparecimento de sintomas de novo: gonalgia bilateral condicionando dificuldade na marcha, artrite bilateral das articulações interfalângicas e metacarpo-falângicas (fig. 1), erupção cutânea cor de salmão na face anterior e posterior do tronco e membros superiores (fig. 2), adenopatia cervical direita com cerca de 3 cm de maior diâmetro móvel e indolor, dor no hipocôndrio direito, dispneia em repouso e febre não quantificada com cerca de 3 semanas de evolução. Era portadora de análises recentes, nas quais se destacava leucocitose de 17,10x10⁹/L com neutrofilia de 89% e proteína C reativa (PCR) 119 mg/L. Perante esta evolução clínica e laboratorial, foi decidido internamento para estudo.

Figura 1.

Legenda: mão direita com edema das articulações interfalângicas e erupção cutânea cor de salmão

Figura 2.

Legenda: membro superior direito com erupção cutânea cor de salmão

Durante o internamento manteve picos febris diários no final da manhã com temperaturas de 38 a 39ºC e a presença da erupção evanescente e artrite bilateral, mais evidente nas articulações dos punhos e das tibio-társicas, condicionantes de grande impotência funcional. Concomitantemente, foi referida odinofagia e constatou-se taquicardia sinusal mantida, adenopatias cervicais, inguinais, axilares e supraclaviculares e hepatoesplenomegália de novo.

Os exames complementares realizados, visando a exclusão de doenças infecciosas, neoplásicas e auto-imunes (tabela 1 e 2), mantiveram-se inconclusivos, sugerindo apenas uma doença inflamatória crónica. Destacou-se, contudo, a elevação franca de ferritina (16515,9 mg/mL), sem evidência de síndrome hemofagocitário,com o mielograma entretanto efetuado aindicardoença inflamatória crónica sem hemofagocitose¹³. Este dado laboratorial, associado à restante clinica, levou-nos a considerar o diagnóstico de DSA.

Tabela 1. Parâmetros analíticos

Data e terapêutica Parâmetros analíticos 20/10/2015 10/11/2015 26/11/2015 28/12/2015 6/12/2017 4/10/2018 Sem terapêutica Prednisolona 60 mg/dia Prednisolona 50 mg/dia Prednisolona 30 mg/dia e metotrexato 20mg/semana Prednisolona 5 mg/dia e metotrexato 20mg/semana Metotrexato 12,5 mg/semana Hemoglobina (g/dL) 9,6 8,5 9,8 10,0 14,0 13,6 Leucócitos (x10⁹/L) 17,10 15,60 11,70 12,30 7,50 5,70 Neutrófilos (%) 92,2 85,2% 75,7 76,4 67,5 61,1 Plaquetas (x10⁹/L) 367 535 426 564 341 293 b2-microglobulina (mg/mL) 4,8 2,9 - - - - ALT (UI/L) 41 43 22 18 - 13 AST (UI/L) 48 24 14 35 - 9 ALP (UI/L) 174 43 - - - 62 GGT (UI/L) 359 287 - - - - PCR (mg/L) 277,3 89,6 64,7 86,7 4,6 1,7 VS (mm/hora) 88 - - - - - Ferritina (ng/mL) 16515,9 - 3603,1 749,9 55,2 32,9 IgE (KU/L) 1202,0 - - - - - Eletroforese de proteínas Pico gama base alargada 24,9% - - - - - Serologias hepatite A, B e C Negativas - - - - - Serologias HIV Negativas - - - - - Serologia CMV Negativa - - - - - Serologia EBV Negativa - - - - - Reação de Widal Negativa - - - - - Reação de Weil-Felix Negativa - - - - - Rosa de Bengala Negativa - - - - - VDRL Não reativo - - - - - IGRA Negativo - - - - - Auto-imunidade (anticorpos antinucleares, anti-DNA, antimitocondriais, anti-SSA e SSB, ASCA, ANCA, anti-transglutaminase, fator reumatóide) Negativos - - - - -

Legenda: ALT – alanina aminotransferase; AST – aspartato aminotransferase; ALP – aspartato aminotransferase; GGT – gamaglutamil transaminase; VS – velocidade de sedimentação; HIV – vírus da imunodeficiência adquirida; CMV – citomegalovírus; EBV – vírus Ebstein-Barr, VDRL – venereal disease research laboratory test, IGRA – interferon gamma release assay

Tabela 2. Restantes exames complementares

Exames complementares Resultado Hemoculturas Negativas Urocultura Negativa Coprocultura e pesquisa de parasitas nas fezes Negativas Mielograma Aspetos morfológicos e citoquímicos sugestivos de doença inflamatória/infecciosa Imunofenotipagem do sangue periférico Sem perfil de monoclonalidade Biópsia óssea Sem alterações Ecografia abdominal Hepatoesplenomegália Ecografia cervical Múltiplas adenomegálias dos eixos jugulocarotídeos e supraclaviculares bilaterais, maiores à direita Radiografia torácica Sem alterações Radiografias das mãos e pés Sem alterações TC torácica, abdominal e pélvica Adenopatias axilares e inguinais bilaterais, hepatoesplenomegália Endoscopia digestiva alta Mucosa hiperemiada compatível com gastrite crónica, pesquisa de Helicobacter pylori negativa Colonoscopia Sem alterações Biópsia ganglionar inguinal Histologia compatível com gânglio reativa, microbiologia e pesquisa de BAAR negativas Eletrocardiograma Taquicardia sinusal Ecocardiograma transtorácico Sem alterações

Legenda: TC – tomografia computorizada; BAAR – bacilos álcool ácido resistentes

Sob esta hipótese diagnóstica, iniciámos terapêutica com anti-inflamatório não esteroide (AINE) com lornoxicam 600 mg por dia sem melhoria, pelo que no 6º dia de internamento introduzimos corticoterapia com prednisolona 1 mg/Kg/dia.

Assistimos a melhoria progressiva dos sintomas, com apirexia mantida, ritmo normocárdico, desaparecimento de erupção cutânea, diminuição das dimensões das adenopatias e melhoria de artrite.Houve também melhoria dos parâmetros laboratoriais, incluindo redução marcada da ferritina (tabela 1), o que permitiu início do desmame lento de corticoterapia, após a alta do internamento. No entanto, na consulta de reavaliação, mantinha poliatralgias incapacitantes, optando-se pela introdução de metotrexato na dose semanal de 20 mg, com franca melhoria das queixas, implicando um desmame mais rápido da corticoterapia e regresso à atividade laboral.. Atualmente encontra-se assintomática, com parâmetros de reação inflamatória negativos, valores de ferritina dentro dos valores da normalidade, com redução da dose de metotrexato para 12,5 mg por semana, sem corticoterapia (tabela 1). Concluímos como diagnóstico final DSA com todos os critérios de Yamagushi⁸ (major e minor) positivos (tabela 3).

Tabela 3. Critérios de Yamagushi⁸

Critérios Major Critérios Minor Febre maior ou igual a 39ºC, com duração de pelo menos 1 semana Odinofagia Atralgias com pelo menos 2 semanas Linfadenopatias e/ou esplenomegália Erupção cutânea evanescente Disfunção hepática Leucocitose (³10,00x10⁹/L) com pelo menos 80% de granulócitos Fator reumatóide negativo e ANA negativo

Legenda: o diagnóstico de DSA implica pelo menos 5 critérios positivos, incluindo ³ 2 critérios major, com exclusão de outras patologias com etiologia. ANA – anticorpo antinuclear

Discussão

O diagnóstico de DSA é um desafio, dado tratar-se de um diagnóstico de exclusão, por não ter clínica nem exames complementares patognomónicos dirigidos. Mesmo quando colocado como primeira hipótese, deve ser seguido um algoritmo que permita a exclusão de outras patologias para que possa ser confirmado, o que nos conduziu a toda esta marcha de realização de exames complementares. A ausência de resposta a AINE e a ausência de melhoria total sob corticoterapia levou-nos a introdução do metotrexato¹⁴ que atua na síntese de citocinas pró-inflamatórias, que se tem mostrado efetivo, sendo muitas vezes utilizado como terapêutica de manutenção³. Assistimos também a melhoria dos parâmetros de reação inflamatória e descida dos valores de ferritina (tabela 1), que pode ser utilizada como monitorização da resposta farmacológica.

Existem três padrões de doença¹⁰: padrão monocíclico com um único episódio de duração variável, seguido de remissão completa; padrão policíclico ou intermitente, com dois ou mais episódios separados por um remissão com um período mínimo de dois meses; e padrão articular crónico, com sintomatologia articular severa. Neste caso, tratou-se provavelmente de um padrão policíclico, com interrupção do primeiro ciclo pela corticoterapia prescrita pela Dermatologia.

Conclusão

Este caso mostra-nos a complexidade do encalço do diagnóstico diferencial de uma doença rara, com sintomas inespecíficos e necessidade de exclusão de um número extenso de outras patologias, dada a ausência de exames complementares patognomónicos.

O encontro do diagnóstico permitiu o tratamento correcto e devolveu a qualidade de vida a uma doente jovem que se encontrava limitada nas suas actividades de vida diária, conseguindo retomar a actividade profissional e as suas rotinas pessoais.

Quadro I

Parâmetros analíticos

Data e terapêutica	20/10/2015	10/11/2015	26/11/2015	28/12/2015	6/12/2017	4/10/2018
Parâmetros analíticos	Sem terapêutica	Prednisolona 60 mg/dia	Prednisolona 50 mg/dia	Prednisolona 30 mg/dia e metotrexato 20mg/semana	Prednisolona 5 mg/dia e metotrexato 20mg/semana	Metotrexato 12,5 mg/semana
Hemoglobina (g/dL)	9,6	8,5	9,8	10,0	14,0	13,6
Leucócitos (x109/L)	17,10	15,60	11,70	12,30	7,50	5,70
Neutrófilos (%)	92,2	85,2%	75,7	76,4	67,5	61,1
Plaquetas (x109/L)	367	535	426	564	341	293
beta2-microglobulina (microg/mL)	4,8	2,9	-	-	-	-
ALT (UI/L)	41	43	22	18	-	13
AST (UI/L)	48	24	14	35	-	9
ALP (UI/L)	174	43	-	-	-	62
GGT (UI/L)	359	287	-	-	-	-
PCR (mg/L)	277,3	89,6	64,7	86,7	4,6	1,7
VS (mm/hora)	88	-	-	-	-	-
Ferritina (ng/mL)	16515,9	-	3603,1	749,9	55,2	32,9
IgE (KU/L)	1202,0	-	-	-	-	-
Eletroforese de proteínas	Pico gama base alargada 24,9%	-	-	-	-	-
Serologias hepatite A, B e C	Negativas	-	-	-	-	-
Serologias HIV	Negativas	-	-	-	-	-
Serologia CMV	Negativa	-	-	-	-	-
Serologia EBV	Negativa	-	-	-	-	-
Reação de Widal	Negativa	-	-	-	-	-
Reação de Weil-Felix	Negativa	-	-	-	-	-
Rosa de Bengala	Negativa	-	-	-	-	-
VDRL	Não reativo	-	-	-	-	-
IGRA	Negativo	-	-	-	-	-
Auto-imunidade (anticorpos antinucleares, anti-DNA, antimitocondriais, anti-SSA e SSB, ASCA, ANCA, anti-transglutaminase, fator reumatóide)	Negativos	-	-	-	-	-

ALT – alanina aminotransferase; AST – aspartato aminotransferase; ALP – aspartato aminotransferase; GGT – gamaglutamil transaminase; VS – velocidade de sedimentação; HIV – vírus da imunodeficiência adquirida; CMV – citomegalovírus; EBV – vírus Ebstein-Barr, VDRL – venereal disease research laboratory test, IGRA – interferon gamma release assay

Quadro II

Restantes exames complementares

Exames complementares	Resultado
Hemoculturas	Negativas
Urocultura	Negativa
Coprocultura e pesquisa de parasitas nas fezes	Negativas
Mielograma	Aspetos morfológicos e citoquímicos sugestivos de doença inflamatória/infecciosa
Imunofenotipagem do sangue periférico	Sem perfil de monoclonalidade
Biópsia óssea	Sem alterações
Ecografia abdominal	Hepatoesplenomegália
Ecografia cervical	Múltiplas adenomegálias dos eixos jugulocarotídeos e supraclaviculares bilaterais, maiores à direita
Radiografia torácica	Sem alterações
Radiografias das mãos e pés	Sem alterações
TC torácica, abdominal e pélvica	Adenopatias axilares e inguinais bilaterais, hepatoesplenomegália
Endoscopia digestiva alta	Mucosa hiperemiada compatível com gastrite crónica, pesquisa de Helicobacter pylori negativa
Colonoscopia	Sem alterações
Biópsia ganglionar inguinal	Histologia compatível com gânglio reactiva, microbiologia e pesquisa de BAAR negativas
Eletrocardiograma	Taquicardia sinusal
Ecocardiograma transtorácico	Sem alterações

TC – tomografia computorizada; BAAR – bacilos álcool ácido resistentes

Quadro III

Critérios de Yamagushi5

Critérios Major	Critérios Minor
Febre maior ou igual a 39ºC, com duração de pelo menos 1 semana	Odinofagia
Atralgias com pelo menos 2 semanas	Linfadenopatias e/ou esplenomegália
Rash evanescente	Disfunção hepática
Leucocitose (10,00x109/L) com pelo menos 80% de granulócitos	Factor reumatóide negativo e ANA negativo

O diagnóstico de DSA implica pelo menos 5 critérios positivos, incluindo pelo menos 2 critérios major, com exclusão de outras patologias com etiologia. ANA – anticorpo antinuclear

Figura

ALT – alanina aminotransferase; AST – aspartato aminotransferase; ALP – aspartato aminotransferase; GGT – gamaglutamil transaminase; VS – velocidade de sedimentação; HIV – vírus da imunodeficiência adquirida; CMV – citomegalovírus; EBV – vírus Ebstein-Barr, VDRL – venereal disease research laboratory test, IGRA – interferon gamma release assay

Figura I

Mão direita com edema das articulações interfalângicas e erupção cutânea cor de salmão

Figura II

Membro superior direito com erupção cutânea cor de salmão

  BIBLIOGRAFIA  

1. Agha-Abbaslou M, Bensaci AM, Dike O, Poznanksy MC, Hyat A, Adult-Onset Still’s Disease: Still a Serious Health Problem (a Case Report and Literature Review), Am J Case Rep, 2017; 18: 119-124.

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