Introdução

O enfisema subcutâneo caracteriza-se pela presença de ar nos tecidos subcutâneos e constitui possível complicação de tratamentos dentários, nomeadamente exodontias, principalmente do terceiro molar inferior.^1,2,4,6,7 O uso inadequado de equipamentos de ar comprimido, como seringas de ar, turbinas e peças de mão de alta rotação, pode originar a acumulação de ar em espaços fasciais da cabeça e do pescoço e mais raramente com extensão ao mediastino.^5,6 Clinicamente há quase sempre o desenvolvimento de uma tumefação imediata, que, na ausência de complicações, tem uma evolução benigna e uma resolução em 5 a 7 dias,^2,6 no entanto, é necessário um correto diagnóstico para excluir situações potencialmente graves, como a ocorrência de pneumomediastino ou pneumotórax.²

Caso Clínico

Mulher de 26 anos, com antecedente pessoal de taquicardia sinusal medicada com ivabradina 5mg de 12/12 horas. Submetida a procedimento odontológico de destartarização por Higienista Oral. Durante o procedimento iniciou queixas de aumento de volume da hemiface direita, nas regiões submandibular e infraorbitária direitas associada a dor local e crepitação subcutânea, pelo que recorreu ao serviço de urgência (SU).

À observação no SU, apresentava enfisema subcutâneo da hemiface direita com envolvimento periorbitário e região mandibular (Fig. 1). Não apresentava queixas, sinais de dificuldade respiratória ou instabilidade hemodinâmica; a avaliação analítica não apresentava alterações; o eletrocardiograma estava em ritmo sinusal, com frequência cardíaca controlada (85 batimentos/minuto), sem extrassístoles, desvio do eixo elétrico ou alterações da repolarização ventricular; a tomografia computorizada (TC) cervicofacial e torácica de urgência revelava importante quantidade de infiltrado gasoso enfisematoso em topografia cervical, sobretudo anterior e lateral com distribuição transespacial mais expressiva à direita (Fig. 2). O enfisema estendia-se aos planos superficiais e profundos ao longo dos espaços mastigadores, carotídeos e espaço retrofaringeo, alcançando inferiormente o mediastino superior no compartimento anterior (Fig. 3).

Permaneceu no SU para vigilância da via aérea durante 6 horas e por manter estabilidade clínica foi internada no Serviço de Medicina para tratamento conservador.

Durante o internamento manteve o repouso, monitorização cardiorrespiratória e iniciou profilaxia antibiótica para mediastinite com amoxicilina/ácido clavulânico 1,2g de 8/8 horas, que cumpriu em internamento por 4 dias, com prescrição para ambulatório por mais 3 dias.

Na reavaliação imagiológica por TC cervicofacial e torácica, verificou-se marcada diminuição do conteúdo aéreo dos espaços parafaríngeos, mastigadores, visceral e mediastino. Teve alta ao 5º dia de internamento assintomática e hemodinamicamente estável.

Discussão e Conclusão

A maior parte dos casos de enfisema subcutâneo e pneumomediastino descritos na literatura tem relação com traumas da região cervicofacial.^4,5 Porém nos últimos anos, o uso de equipamentos de ar comprimido, como seringas de ar, turbinas e peças de mão de alta rotação tem sido cada vez mais relacionado com a ocorrência de enfisema subcutâneo e pneumomediastino.³ Nestes procedimentos, as lacerações indevidas do periósteo (que podem ocorrer por falta de precisão no seu descolamento) favorecem a penetração do ar.⁵

Em 1995 Heyman e Babayof fizeram uma revisão de 75 casos relatados entre 1960 e 1993, demostraram que a ocorrência desta complicação pode estar relacionada com procedimentos dentários, desde restaurações até a extrações dentárias, estas últimas representado a maioria dos casos,⁶sendo a extração do terceiro molar frequentemente associada ao enfisema subcutâneo e pneumomediastino^1,2,4,5,7 (extração dentária que mais comumente necessita da utilização de turbinas e peças de alta rotação de ar e incisão da mucosa adjacente).⁵ Porém, houve relatos de passagem de ar para espaço parafaríngeo mesmo em doentes que foram submetidos a tratamento endodôntico, para o qual não é necessário a incisão da mucosa adjacente,⁵ como o caso da doente por nós apresentado, submetida apenas a processo de destartarização, com uso de peças de alta rotação de ar. Tal achado sugere que, mesmo traumas mínimos na mucosa oral, quando expostos ao ar comprimido levam a dessecação dos espaços para e retrofaríngeos, com possível extensão para o mediastino.⁴

As bases das raízes dos três molares inferiores comunicam com os espaços sublinguais e submandibulares.^1,5 Estes espaços por sua vez comunicam com os espaços pterigomandibular, parafaringeo e retrofaringeo, que são as vias responsáveis pela extensão para o mediastino.^1,4,5

Os sinais clínicos de edema local, desconforto e/ou dor local e crepitação sugerem a instalação de enfisema subcutâneo.⁵ A presença de pneumomediastino pode ser diagnosticada clinicamente pelos sinais de dispneia, disfonia, toracalgia^1,6 e sinal de Hamman (auscultação pulmonar de bolhas de ar sincronizadas com os sons cardíacos e não com o murmúrio vesicular, presente em 50% dos casos).⁵

O diagnóstico é clinico e imagiológico^3,6 e implica o diagnóstico diferencial com hematoma, reação alérgica, angioedema ou infeção.⁶

O tratamento inclui repouso no leito e antibioterapia profilática, geralmente com regressão espontânea do quadro.^4,5 Existem relatos de óbitos resultantes de complicações graves como mediastinite, pneumotórax e tamponamento cardíaco.^2,4

Este trabalho pretende realçar a importância do conhecimento de potenciais complicações de alguns procedimentos odontológicos, cuja abordagem passa frequentemente pela Medicina Interna seja no SU ou no internamento.

Figura I

Enfisema subcutâneo da hemiface direita com envolvimento periorbitário e região mandibular.

Figura II

Imagem de corte horizontal de TC cervicofacial com infiltrado gasoso enfisematoso em topografia cervical anterior e lateral de distribuição transespacial mais expressiva à direita.

Figura III

Imagem de corte horizontal de TC torácica com a presença de pneumomediastino no compartimento anterior do mediastino superior.

  BIBLIOGRAFIA  

1. Ferreira Simões A. et al. Enfisema subcutâneo e peneumomediastino durante uma extração dentária. Acta Med Port 2018; 31 (7-B): 435-9

2. Oliveira JCS, et al. Enfisema subcutâneo abrangendo os espaços temporal, orbital, bucal, submandibular e cervical após cirurgia para extração de terceiro molar. Rev Cir Traumatol Buco-Maxilo-Fac 2017; 17 (3):7-10

3. Rubianne Ligório de Lima et al. Enfisema tecidual odontogênico de face, faringe e pescoço: Relato de Caso e Revisão da Literatura. Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço; 2016 45 (4): 136-8

4. Abdelkarim Shimi et al. Cervicofacial Emphysema and Pneumomediastinum Complicating a Dental Extraction. Case Report in clinical Medicine 2015;4: 257-60

5. Maria Cecília Closs Ono et al. Pneumomediastino após tratamento dentário. Rev Bras Cir Craniomaxilofac 2012; 15 (2): 98 -100

6. Isabel Gomes Enfisema subcutâneo cervicofacial após dentisteria operatória: Caso Clínico. Rev Port Estomatol Med Dent Cir Maxilofac 2011; 52(3):153-6

7. Jung-Chang Kung Extensive Subcutaneus Emphysema after Extraction of a mandibular third molar: A Case Report. Kaohsiung J Med Sci 2009 25 (10): 562-5