ARTIGO

Introdução

A Raoultella planticola é um microorganismo gram-negativo, encapsulado, aeróbio e imóvel, encontrado frequentemente no solo ou em ambientes aquáticos¹. Originalmente classificada como pertencente ao género Klebsiella, em 2001 foi reclassificada como Raoultella spp. após sequenciamento do gene 16SRNA e rpoB.¹
Constitui uma causa rara de infeção em humanos, totalizando poucas dezenas de casos publicados na literatura desde a sua descoberta,² com apenas 32 doentes descritos até 2018,³ dos quais 6 casos de infeção do trato urinário (ITU).^2,4,5
Normalmente não afeta indivíduos imunocompetentes, estando acrescida a probabilidade de infecção em doentes oncológicos, hemodialisados, transplantados e diabéticos. ^6-9 Os doentes institucionalizados são também uma população particularmente vulnerável a ITU, fundamentalmente aquando de algaliação crónica.¹⁰
O presente artigo descreve o caso de ITU por Raoultella planticola numa doente institucionalizada.

Caso Clínico

Apresentamos o caso de uma doente de 90 anos de idade, residente em lar e previamente dependente nas atividades da vida diária. Antecedentes pessoais de insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida de etiologia valvular (insuficiência mitral grave) e cronicamente algaliada por episódios recorrentes de retenção urinária.
Recorreu ao Serviço de Urgência por quadro de prostração, dor abdominal ao nível do hipogastro e febre de 38 ºC, com cerca de 24 horas de evolução e agravamento progressivo.
Ao exame objetivo encontrava-se vígil, com discurso incoerente e incapaz de cumprir ordens simples; pele e mucosas descoradas e desidratadas, anictérica e acianótica; eupneica em repouso e ar ambiente; auscultação cardio-pulmonar com sopro holossistólico III/VI audível no foco mitral, sem outras alterações com significado patológico; abdómen mole e depressível, doloroso à palpação profunda do hipogastro mas sem sinais de irritação peritoneal e sinal de Murphy renal positivo à direita. Apresentava uma tensão arterial de 141/77mmHg, frequência cardíaca de 98bpm, frequência respiratória de 19 com e temperatura timpânica de 37,8ºC.
Dos meios complementares de diagnóstico realizados, salienta-se leucocitose à custa de neutrofilia, proteína C reactiva aumentada e discreta citólise, bem como urina II positiva para sangue e leucócitos mas com nitritos negativos (Tabela 1). A Ecografia renal revelou uretero-hidronefrose à esquerda sem causa obstrutiva identificável e sem alterações na ecoestrutura do rim direito.
Atendendo ao foco infecioso urinário, foram colhidas hemoculturas e urocultura, bem como instituída antibioterapia empírica com ceftriaxone. A doente foi internada ao cuidado da Medicina Interna com o diagnóstico presuntivo de ITU.
Verificada melhoria clinica e analítica progressivas, sendo que ao terceiro dia de internamento a doente apresentava um estado de consciência sobreponível ao seu habitual, apirexia sustentada, diminuição dos parâmetros inflamatórios e das transaminases (provável citólise transitória no contexto da infecção). As hemoculturas foram negativas, contudo a urocultura identificou uma Raoultella planticola multissensível (sensibilidade a amoxicilina/ácido clavulânico, cefuroxima, trimetropim/sulfametoxazol e fosfomicina). Nesse sentido, foi mantida a antibioterapia inicialmente prescrita, com resolução da situação clínica e alta para domicílio.

Discussão

Apesar da Raoultella planticola ser principalmente uma bactérica do solo e meios aquáticos, já foi isolada em fluidos e secreções humanas, tais como expectoração, urina e fezes.²
O primeiro caso reportado de infecção por este agente foi de um doente de 69 anos admitido por bacteriémia a Klebsiella trevisanii (mais tarde reclassificada como R. planticola), em 1986. Desde então este agente foi associado a poucas dezenas de casos de infeção reportados na literatura, entre os quais sépsis, pancreatite, abcesso retroperitoneal, pneumonia, celulite, fasceíte necrotizante, gastroenterocolite, peritonite, conjuntivite, apendicite, infeção de ferida cirúrgica e ITU.^2,3 Dos 32 casos publicados, 3 doentes faleceram e 22 recuperaram após antibioterapia, sendo que não existe informação adicional acerca dos restantes. Verificada uma taxa de mortalidade superior em doentes imunocomprometidos.^2,3,4
Ainda que os mecanismos da patogenicidade deste agente não estejam completamente esclarecidos, sabe-se que não tem predileção por nenhum sistema de órgãos em particular e que, a sua capacidade de converter histidina em histamina por descarboxilase, pode levar a intoxicação escombróide, havendo um caso já publicado.¹¹
Dos 6 casos de ITU descritos, 4 foram atribuídos ao estado de imunossupressão dos doentes, o qual terá permitido a invasão por espécies colonizadoras e dado origem a infeção clinicamente significativa; um caso provocado por equipamento de teste urodinâmico infetado; e um caso associado a consumo de marisco e história de incontinência vesical.¹²
No presente caso clínico, a par de outros casos conhecidos, os principais fatores de risco para a infeção por Raoultella planticola, foram o estado de algaliação crónica e a institucionalização.¹² A instrumentação prolongada da via urinária facilita a formação de biofilme que protege os microorganismos da ação do sistema imunitário do hospedeiro, facilitando a sua infecciosidade, enquanto que a residência em instituições de saúde propicia a contaminação cruzada.¹²
A dificuldade na identificação deste agente é um facto repetidamente reportado, principalmente devido à possibilidade de confusão com o género Klebsiella através dos métodos tradicionais. Nesse sentido, recomenda-se cultura e identificação por sistema automatizado VITEK-2 (bioMerieux).²
O tratamento antibiótico de ITU causada por este agente consiste em antibiótico com cobertura para gram-negativos, cujo espectro deve ser ajustado após disponibilização dos resultados culturais e informações microbiológicas. Na maioria dos casos, tal como neste, o agente é sensível à generalidade dos antibióticos com cobertura para gram-negativos; contudo já foram isoladas estirpes multirresistentes quer na comunidade como em instituições de saúde.^13-14

Conclusão

A Raoultella planticola é uma bactéria incomum na flora portuguesa, afectando principalmente doentes imunocomprometidos e com múltiplas comorbilidades. A ITU por este agente deve ser tratada precocemente com antibioterapia dirigida, estando recomendada a monitorização do padrão de resistências de forma a evitar o desenvolvimento de estirpes resistentes em ambiente hospitalar.

Quadro I

Avaliação Analítica - admissão e alta hospitalar

Análises	Admissão	Alta
Hemoglobina	11 g/L	12,1 g/L
Hematócrito	0,25 L/L	0,3 L/L
Volume Globular Médio	95,5 fL	95,1 fL
Hemoglobina Corpuscular Média	29,8 pg	29,0 pg
Leucócitos	15x10^9/L	5,2 x10^9/L
Neutrófilos	9,7x10^9/L	2,2 x10^9/L
INR	1,3
NT-proBNP	603 pg/mL
Aspartato aminotransferase	50 UI/L	32 UI/L
Alanina aminotransferase	48 UI/L	27 UI/L
Sódio	137 mmol/L	140 mmol/L
Potássio	4,8 mmol/L	3,6 mmol/L
Cloro	105 mmol/L	110 mmol/L
Creatinina	1,5 mg/dL	1,1 mg/dL
Proteína C Reactiva	170 mg/L	12 mg/L
Exame sumário de urina
Densidade	1,011
Sangue	2+
pH	5,0
Proteínas	1+
Urobilinogénio	0,2mg/dL
Nitritos	Negativo
Leucócitos	54/c
Eritrócitos	2/c
Células Epiteliais	Raras

  BIBLIOGRAFIA  

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