Doente, género masculino de 78 anos de idade, reformado, recorreu ao Serviço de Urgência por lombalgia à direita, com irradiação para o flanco direito com cerca de 1 mês de evolução, agravamento nas últimas 2 semanas, associado a náuseas, nictúria, poilaquiúria e perda ponderal de cerca de 10%. Já medicado com ibuprofeno e metoclopramida, com discreto alívio dos sintomas.
Antecedentes de dislipidémia, hiperplasia benigna da próstata e hiperuricémia. Medicado com tansulosina, pitavastatina e alopurinol.
Ao exame objetivo, apresentava-se apirético, hemodinamicamente estável, exame cardiovascular e pulmonar sem alterações. Abdómen globoso, mole e depressível, doloroso à palpação no flanco direito, sem organomegalias. Murphy renal à direita duvidoso. Sem edemas periféricos. Sem adenopatias palpáveis.
Analiticamente, destaca-se uma discreta linfopenia de 1,01 x103/uL (1,5 - 3,5), anemia normocítica com hemoglobina de 11,5 g/dL, com volume globular médio de 94 fL, plaquetas de 352.000/µL, Lactato desidrogenase (LDH) de 1478 U/L (240-480), Creatinina 1,4 mg/dL (0,7-1,20), proteina C reativa 128,45 mg/L (< 5). Sumária de urina sem alterações.
Realizou ecografia renovesical que mostrou rim direito com dilatação pielocalicial e heterogeneidade da gordura perirrenal associada a área de parênquima (terço médio, vertente anterior), hipodensa, liquefeita, sugerindo processo de pielonefrite complicada ou área de enfarte renal.
Para esclarecimento destas alterações, foi requisitada tomografia computorizada (TC) renal que demonstrou a presença de volumosa massa envolvendo o rim direito, heterogénea, assim como, múltiplas adenopatias latero-aórticas contralaterais e múltiplas lesões hipodensas nodulares no baço. (Figura 1)
Internado para estudo complementar, tendo cumprido 7 dias de antibioterapia empírica com ceftriaxone (uro e hemoculturas negativas).
Realizada biópsia renal guiada por TC que revelou Linfoma B difuso de grandes células (LBDCG), subtipo não centro germinativo (segundo o algoritmo de Hans).
Em TC de estadiamento, foram detetadas adenopatias axilares bilaterais, mediastínicas, inter-cavo-aórticas e mesentéricas, envolvimento esplénico, da glândula suprarenal e do rim direito, assim como trombose da veia cava inferior com necessidade de anticoagulação (enoxaparina ajustada à função renal) (Figura 2). Foi diagnosticada concomitantemente tuberculose latente.
O doente foi orientado posteriormente para a consulta de Hematologia Oncológica com o diagnóstico final de Linfoma B difuso de grandes células, estádio IV A
O linfoma B difuso de grandes células é um tipo de linfoma não Hodgkin B relativamente comum, sendo responsável por 30-58% dos casos.1,2Surge geralmente como doença primária dos gânglios linfáticos, podendo apresentar envolvimento extraganglionar em mais de 50% dos doentes à data de diagnóstico.3
A lombalgia com irradiação abdominal é um sintoma que deve ser valorizado, sendo a litíase renal, pielonefrite alguns dos principais diagnósticos diferenciais. Neste caso, os exames imagiológicos vieram a revelar-se cruciais para o demonstrar o envolvimento renal pelo linfoma.
Figura I
Corte transversal de tomografia computorizada renal mostrando volumosa massa envolvendo rim, ureter e glândula supra-renal direitos, densa com efeito de realce ao contraste endovenoso e com áreas liquefeitas, condicionando discreta dilatação pielocalicial à direita, assim como, múltiplas adenopatias latero-aórticas contra-laterais e lesões nodulares hipodensas dispersas pelo baço.
Figura II
Corte longitudinal de tomografia computorizada toraco-abdomino-pélvica mostrando volumosa massa tumoral envolvendo o rim, ureter e glândula supra-renal direitos, condicionando igualmente invasão da veia cava inferior e consequente trombose.
BIBLIOGRAFIA
1 - Longo, I. et al. Harrison’s Principles of Internal Medicine, 19th Edition. United States: Mc Graw-Hill Education. 2015;
2 - Goldman, L. et al. Goldman’s Cecil Medicine. 24th Edition. Philadelphia: Elsevier Inc. 2012;
3- Said JW. Aggressive B-cell lymphomas: how many categories do we need? Modern pathology: an official journal of the United States and Canadian Academy of Pathology, Inc. 2013;26(0 1):S42-S56.
