Homem de 43 anos, com infeção pelo vírus imunodeficiência humana (VIH), diagnosticada num rastreio, sem tratamento dirigido. Foi internado por tuberculose pulmonar, tendo tido alta com baciloscopias negativas, após inicio de esquema com isoniazida, rifampicina, pirazinamida, etambutol (HRZE), que não completou no domicílio. Dois meses depois, foi admitido por anorexia, astenia, tosse não produtiva e febre com cinco dias de evolução. Objetivamente, destacava-se caquexia, hipotensão e febre. A Radiografia de tórax revelou um infiltrado nodular difuso, bilateral, corroborado pela tomografia computorizada torácica, que também evidenciou pequenas cavitações no lobo superior direito, múltiplas adenopatias mediastínicas e hilares direitas, com áreas de necrose central, pneumomediastino por fístula broncomediastinica esquerda (Fig.1). Não prosseguiu estudo com broncofibroscopia por recusa, contudo, foram isolados bacilos álcool ácido resistentes (BAAR) no exame direto (1-9/100campo), e foi identificado oMycobacterium Tuberculosissensível ao HRZE no exame cultural da expetoração. Confirmou-se apresentar VIH tipo 1, carga viral 516840cópias/mL, resistência para inibidores não nucleosídeos da transcriptase reversa, CD4total 4U/L, CD4/CD8 0.05%. Foram excluídas outras infeções oportunistas. Após 55 dias de tratamento, verificou-se melhoria clínica, e radiológica, com resolução da fístula e três amostras de expetoração negativas. Após início dos tuberculostáticos, foi medicado com tenofovir, entricitabina e dolutegravir em dose dupla. Um mês depois, foram objetivados CD4+ 59U/L e carga viral 120625cópias/mL (5 log).
A tuberculose miliar, uma forma potencialmente fatal de tuberculose extrapulmonar, é atualmente incomum e associada a doentes imunodeprimidos.1,2O pneumomediastino é uma complicação rara que, como no presente caso, pode surgir como consequência de adenopatias com necrose caseosa, que por contiguidade criam trajetos fistulosos com estruturas adjacentes, nomeadamente fístulas broncomediastínicas.3-5Pode associar-se a complicações, contudo, vários casos apresentam evolução favorável com o tratamento da tuberculose.3-5Apesar de, neste caso, não ter sido possível documentação por broncofibroscopia, a resolução desta complicação com o tratamento instituído, favorece o diagnóstico.
Figura I
TC torácico, plano axial: padrão micronodular bilateral; solução de continuidade da parede posterior da carina (seta cinzenta), com presença de ar no espaço retrotraqueal direito e mediastino superior, por fístula broncomediastinica (seta preta).
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