Introdução

A diabetes mellitus é uma doença metabólica que resulta no desenvolvimento de várias complicações sistémicas, nomeadamente macrovasculares (doença arterial oclusiva) e microvasculares (retinopatia, nefropatia e neuropatia).¹

A neuropatia é a complicação crónica mais comum da diabetesmellitus.^2,3 A lesão das fibras do sistema nervoso periférico manifesta-se clinicamente de variadas formas, de entre as quais as mais comuns são a neuropatia distal simétrica e a neuropatia autonómica.^1-3 A neuropatia autonómica gastrointestinal pode afectar o sistema gastrointestinal a qualquer nível.^1,4 A sua prevalência varia entre estudos (1,9 a 90%).^4,5 Os sinais e sintomas incluem náuseas, vómitos, dor abdominal, diarreia, obstipação e incontinência fecal.^3,5

A gastroparésia diabética define-se pelo atraso no esvaziamento gástrico em diabéticos devido à alteração da motilidade, na ausência de obstrução mecânica e após exclusão de outras causas.⁴ A gastroparésia ocorre frequentemente em diabéticos, contudo é assintomática na maioria dos casos¹; a incidência de sintomas clinicamente relevantes de gastroparésia ocorre em apenas 5 a 12% dos diabéticos.^2,4 Dada a inespecificidade dos sintomas e sua baixa frequência, esta complicação pode ser subdiagnosticada.¹

Caso Clínico

Os autores descrevem o caso clínico de uma mulher de 75 anos, com antecedentes de diabetes mellitus tipo 2 com 12 anos de evolução, excesso de peso e hipertensão arterial essencial, medicada com metformina 3g id, vildagliptina 50 mg id e ramipril/amlodipina 5+5mg id. Referenciada à consulta de Medicina Interna por diarreia crónica com 2 meses de evolução associada a dor abdominal tipo cólica e náuseas. Referia início do quadro concomitante com o aumento da dose de metformina. A redução da dose acompanhou-se de resolução do quadro de diarreia, tendo iniciado, entretanto, obstipação, com necessidade de recurso a terapêutica laxante; manteve queixas de dor abdominal e náuseas, associadas a distensão abdominal e sensação de enfartamento pós-prandial. Analiticamente apresentava evidência de mau controlo metabólico, com HbA1c de 10,4%, anemia microcítica ferropénica (Hb 10,6 g/dL, VCM 78 fL, ferritina 17 ng/mL, saturação transferrina 9%, capacidade total de ligação ao ferro de 411 ug/dL, índice de produção de reticulócitos diminuído) e discretas alterações do perfil hepático (AST 53 U/L, ALT 80 U/L, FA 76 U/L, GGT 47 U/L, bilirrubina total 0,5 mg/dL). Leucograma, contagem de plaquetas, função renal, ionograma e proteína C reativa sem alterações. A pesquisa de sangue oculto nas fezes foi positiva, pelo que foi realizado estudo complementar: colonoscopia total sem alterações, endoscopia digestiva alta evidenciou hiperémia do antro por refluxo transpilórico e uma hérnia do hiato, sem outras alterações e endoscopia com video-cápsula sem alterações. A TC do abdómen objetivou hepatomegália homogénea em contexto de esteatose, sem outras alterações de relevo. A anemia ferropénica foi atribuída a prováveis perdas hemáticas por hérnia do hiato. Assim, foi introduzida insulina glargina 10 U de manhã, metoclopramida 10mg antes das refeições e sulfato ferroso, mantendo restante terapêutica. Após 3 meses, a doente repetiu análises, havendo melhoria do controlo metabólico (HbA1c de 7,7% e normalização dos valores do perfil hepático), assim como normalização de valores de hemoglobina. Por manutenção de sintomatologia gastrointestinal e suspeita de gastroparésia diabética, foi pedido estudo de esvaziamento gástrico com tecnésio 99m, que revelou um evidente atraso no esvaziamento gástrico, compatível com neuropatia autonómica diabética. Perante este resultado, manteve-se a terapêutica com procinéticos (metoclopramida e domperidona) e laxantes, para controlo da sintomatologia.

Discussão

O correto funcionamento do trato digestivo depende da boa coordenação dos movimentos peristálticos.² A lesão dos neurónios do sistema autonómico e entérico gastrointestinal resulta em anomalias não apenas da motilidade, mas da sensibilidade, secreção e absorção gastrointestinais.⁴

A lesão neuronal que conduz à gastroparésia diabética é resultado de vários factores,⁴ sendo a hiperglicemia o estímulo inicial que despoleta vários mecanismos de lesão neuronal.^2,4 Com a hiperglicemia, as moléculas de glicose em excesso são transportadas para dentro das células e metabolizadas através de vias alternativas (como poliol, hexosamina, metilglicina, ressíntese de diacilglicerol)²; ao ligarem-se a proteínas ou gorduras, as moléculas resultantes dessas vias causam a formação dos chamados produtosfinais de glicação avançada que causam dano à estrutura das células nervosas com consequente dano do músculo liso entérico e redução da sua contractilidade.² A neuropatia resulta também de outros mecanismos, como lesão dos pequenos vasos que suprem os nervos (vasa nervorum),stressosmótico e processos inflamatórios.²

Os doentes com gastroparésia podem apresentar sintomas de estase (náuseas, vómitos, saciedade precoce, distensão abdominal, eructações frequentes), sintomas de refluxo (pirose, regurgitação) ou outros sintomas dispépticos.⁴ Adicionalmente estes podem associar-se a má nutrição, desidratação, má absorção de fármacos (o que pode causar variabilidade de valores de glicemia, assim como hipoglicemia inexplicada devido à dissociação entre a absorção de alimentos e os perfis farmacocinéticos da insulina e outros agentes³) e hiperproliferação bacteriana.^2,4

Sintomas graves de gastroparésia surgem principalmente em doentes com mau controlo metabólico a longo-prazo.^2,3 No caso apresentado, a diabetes tinha uma evolução conhecida de 12 anos, com mau controlo metabólico associado a hiperglicemia crónica.

Dada a inespecificidade dos sintomas de gastroparésia é sempre necessário excluir outros diagnósticos,^1,4 sendo a neuropatia gastrointestinal um diagnóstico de exclusão.^2,3 No caso apresentado, após extensa investigação e exclusão de outras patologias, a confirmação do diagnóstico foi realizado através de cintigrafia de esvaziamento gástrico, considerada o exame de eleição para avaliação do esvaziamento do estômago (sensibilidade de 90% e especificidade de 70%).⁴ Dado os sintomas descritos, este caso inclui-se na minoria de doentes diabéticos que manifesta sintomatologia clinicamente relevante de gastroparésia.

Apesar da morbilidade associada à neuropatia diabética, o seu tratamento permanece ainda insatisfatório.^1,3 O controlo glicémico é parte essencial da abordagem terapêutica.^1,3 A utilização de análogos GLP-1 e inibidores DPP-4 no tratamento da hiperglicémia deve ser interrompido,³ e na terapia com insulina, é recomendado substituir os análogos da insulina por insulina humana de ação curta administrada cerca de 30 minutos antes de uma refeição.² O ótimo controlo da diabetes não evita o desenvolvimento de neuropatia, contudo reduz significativamente a severidade da sintomatologia.²

Na abordagem ao tratamento dos sintomas de gastroparésia deve proceder-se a uma avaliação do estado nutricional e aconselhamento de medidas dietéticas, como refeições fraccionadas e pequenas com baixo teor em gorduras e fibras.^2-4 O tratamento farmacológico de primeira linha consiste em pró-cinéticos como a metoclopramida, a domperidona e a eritromicina.^1,4 Contudo, preconiza-se que o mesmo seja a curto prazo, pelos efeitos colaterais associados a alguns fármacos (como sintomas extrapiramidais, parkinsonismo, acatísia ou discinésia tardia).^2,3 Em segunda linha estão os anti-eméticos como o ondansetron (antagonista 5- HT3), anti-histamínicos H1 (prometazina) e antidepressivos tricíclicos em baixas doses.⁴ Outras alternativas terapêuticas sob investigação incluem a toxina A botulínica injectável e o sildenafil.⁴ Em casos severos, o alívio dos sintomas só é possível através do uso de sonda nasoentérica, jejunostomia, pacemaker gástrico ou cirurgia.^1,4

O presente trabalho foi exposto no European Congress of Internal Medicine – 18-20 Março 2021.

  BIBLIOGRAFIA  

1. Javed S, Alam U, Malik RA. Treating Diabetic Neuropathy: Present Strategies and Emerging Solutions. Rev Diabet Stud, 2015 Spring-Summer, 12(1-2):63-83;

2. Kuźnik E, Dudkowiak R, Adamiec R, Poniewierka E. Diabetic autonomic neuropathy of the gastrointestinal tract, Prz Gastroenterol.,2020;

3. Pop-Busui R, Boulton AJM, Feldman EL, et al. Diabetic neuropathy: a position statement by the American Diabetes Association, Diabetes Care 2017;

4. S. Giestas, A. Giestas, I. Palma, C.Agostinho, Neuropatia Autonómica Gastrointestinal Diabética, Revista Portuguesa de Diabetes, 2012;

5. Kurniawan AH, Suwandi BH, Kholili U. Diabetic Gastroenteropathy: A Complication of Diabetes Mellitus, Acta Med Indones, 2019 Jul.