Homem de 61 anos de idade com diagnóstico de adenocarcinoma do pulmão estadio IV sob imunoterapia com Pembrolizumab que recorre ao serviço de urgência por quadro de febre, mialgias, calafrios e queixas álgicas intensas generalizadas cerca de 6 dias após a terapêutica com pembrolizumab. A nível cutâneo apresentava pele de coloração acastanhada, flictenas e descamação severa principalmente a nível da face e tronco (Fig. 1). A cavidade oral tinha lesões aftosas na língua e eritema acentuado da mucosa jugal (Fig. 2). A nível de parâmetros vitais o doente apresentava-se hipotenso com fraca resposta à fluidoterapia. Analiticamente com anemia grave (Hb 7.3 gr/dl) e lesão renal aguda AKIN 2. Apesar da implementação de antibioterapia de largo espectro, anti-fúngico e corticoterapia o quadro clínico agravou-se acabando por vir a falecer ao 13º dia de internamento.
Os inibidores de checkpoint imunológicos (ICI) são anticorpos monoclonais com actividade anti-tumoral através da activação das células T CD4+/CD8+ citotóxicas, no caso do pembrolizumab o alvo é a proteína 1 de morte celular programada (PD-1).
Na junção dermo-epidermica a existência da interação PD-1 e PD-L1 (ligando da PD-1) é essencial para preservar a integridade epidérmica durante as reacções inflamatórias. Sendo o alvo do pembrolizumab a PD-1 esta interação é interrompida predispondo à necrólise.1
A necrólise epidérmica tóxica (TEN) é uma afetação dermatológica rara, estando descritos na literatura cerca de 20 casos associados aos ICI.
É uma doença de extrema gravidade dado que afeta no mínimo 20-30% da superfície corporal, várias áreas mucosas e febre elevada de difícil controlo iniciando-se em média cerca de 14 dias após a exposição ao agente causal. Habitualmente cursa com uma fase prodrómica caracterizada por febre, rinite e mialgias precedendo ao aparecimento de lesões mucosas e cutâneas. Esta entidade deve fazer diagnóstico diferencial com o eritema multiforme, que por norma afeta menos de 20% da superfície corporal poupando mucosas e clinicamente pouco sintomática, e o Síndrome de Stevens-Johnson que afeta até 20% da superfície corporal com envolvimento das mucosas e febre elevada.2,3
O tratamento passa pela suspensão do fármaco e por medidas de suporte de órgão incluindo prevenção da colonização microbiana das áreas expostas.
A elevada mortalidade prende-se com o facto da TEN predispor a quadros sépticos, desidratação extrema e quadros álgicos intensos, todos secundários à exposição cutânea.2
Figura I
Desprendimento de placas de epiderme
Figura II
Lesões aftosas da cavidade oral
BIBLIOGRAFIA
1. Gomes N, Sibaud V, Azevedo F, Magina S. Toxicidade Cutânea dos Inibidores de Checkpoint Imunológico: Uma Revisão da Narrativa. Acta Med Port 2020 May; 33(5): 335-343.
2. Oliveira A, Sanches M, Selores M. O espectro clínico síndrome de Stevens-Johnson e necrólise epidérmica tóxica .Acta Med Port 2011; 24: 995-1002.
3. Cabral L, Diogo C, Riobom F, Teles L, Cruzeiro C. Necrólise epidérmica tóxica (Síndrome de Lyell) - Uma patologia para as Unidades de Queimados.Acta Med Port 2004;17;129-40.
