Introdução

A tuberculose continua a ser um problema de saúde pública a nível mundial, ocupando a 2ª posição dentro das causas infeciosas de morte em adultos¹. Segundo a Organização Mundial de Saúde, a cada ano ocorrem aproximadamente 10 milhões de novos casos e cerca de 1,5 milhões de mortes¹. Embora o número de casos tenha vindo a descer nos últimos anos, Portugal ainda ocupa um dos primeiros lugares nos países com maior taxa de incidência dentro da União Europeia (16,5 por 100.000 habitantes em 2019)².

A tuberculose pulmonar continua a ser a forma mais frequente da doença, mas qualquer órgão ou sistema pode ser afetado, incluindo o sistema nervoso central (SNC). A tuberculose do SNC é uma das formas mais graves da doença e está associada a uma alta morbimortalidade. Corresponde a 1-5% dos casos de tuberculose e 10% dos casos na população com infeção pelo vírus da imunodeficiência humana (VIH)^3,4. Divide-se em três apresentações principais: meningite tuberculosa, tuberculoma e abcesso tuberculoso⁵.

Os fatores de risco para desenvolvimento de tuberculose do SNC incluem pobreza, aglomerados populacionais, má nutrição, idades extremas, infeção VIH, neoplasias, terapêutica imunossupressora, diabetes mellitus e alcoolismo^4,6,7,8,9.

Caso clínico

Doente do sexo feminino, 46 anos, natural e residente na Guiné-Bissau; história de infeção VIH-2, diagnóstico durante a gravidez em 2005, sob terapêutica antirretrovírica (TARV) desde 2015, em seguimento na Guiné-Bissau, desconhecendo-se o estadiamento imunológico; medicada com Lamivudina 150mg+Zidovudina 300mg+Lopinavir 200mg+Ritonavir 50mg bid. Recorreu ao serviço de urgência por queixas de cefaleia hemicraniana esquerda, que evoluiu para holocraniana, de aparecimento insidioso e agravamento progressivo com 4 meses de evolução, acompanhada de anorexia não seletiva com perda ponderal de 8 kg.

Ao exame objetivo, a doente encontrava-se vígil, orientada e sem défices focais. Anaticamente com anemia normocítica normocrómica (Hb 11,8 g/dL) e discreta elevação da proteína C reativa (1,9 mg/dL). Realizou tomografia computorizada (TC) cranioencefálica que revelou hipodensidade parietal parassagital esquerda com redução da amplitude dos sulcos contíguos e eventual hipodensidade da substância branca cerebelosa direita (imagens 1-2). A ressonância magnética (RMN) crânioencefálica mostrou três lesões expansivas intra-axiais; área lesional esferóide subcortical parietal esquerda, com cerca de 15 mm de diâmetro, hiperintensa em DP e T2/FLAIR, com edema vasogénico; área lesional hemisférica cerebelosa superior direita, heterogénea, com duas lesões com 12 e 10 mm de diâmetro, hiperintensas em T2 e FLAIR, com efeito de massa, condicionando colapso parcial do IV ventrículo, desviado para a esquerda; padrão de captação de tipo anelar em ambas as lesões após injecção de contraste (imagens 3-6).

Foi colocada a hipótese diagnóstica de toxoplasmose cerebral e a doente iniciou Sulfadiazina e Pirimetamina. O estadiamento imunológico revelou uma contagem de linfócitos T CD4 858 células e carga viral VIH-2 indetetável, o que excluiu a suspeita de toxoplasmose. Foi admitido o diagnóstico de neurocisticercose e instituída terapêutica com Albendazol e Prednisolona, que a doente cumpriu durante 14 dias, com evolução favorável das queixas.

Dois meses após a alta, a doente retorna ao serviço de urgência por recrudescência da cefaleia. Repetiu TC crânioencefálica que revelou discreto aumento das dimensões e edema das lesões cerebrais já conhecidas; RMN com discreto aumento dimensional da lesão parietal posterior esquerda, com maior edema vasogénico perilesional, condicionando maior apagamento sulcal e maior moldagem do corno e átrio do ventrículo lateral esquerdo; aumento dimensional das lesões hemisféricas cerebelosas laterosuperiores direitas e do edema perilesional, que condicionavam desvio interno do pedúnculo cerebeloso superior homolateral.

Realizou TC toracoabdominopélvica que revelou múltiplas formações ganglionares nas cadeias abdominais superiores, lombo-aórticas e mesentéricas. Punção lombar com líquor de aspeto límpido, 19 células/µL com predomínio de polimorfonucleares, proteínas 71,5 mg/dL, glicose 71 mg/dL (sérica 92 mg/dL), ADA não solicitado; exame direto, bacteriológico, micológico e parasitológico negativos; pesquisa de PCR para BK, VDRL, Toxoplasma, Cryptococcus e Epstein-Barr negativas; citologia negativa para pesquisa de células neoplásicas. IGRA negativo. Sem sinais de hipertensão intracraniana.

Ao 15º dia de internamento a doente foi transferida para a Neurocirurgia para realização de biópsia de biópsia estereotáxica da lesão intracraniana; procedimento e período pós-operatório sem intercorrências. A biópsia identificou infiltrado linfohistocítico com granulomas epitelióides e células gigantes multinucleadas, com extensa necrose, sugestivo de infeção por micobactérias. Não se identificaram bacilos álcool-ácido resistentes ao exame direto, mas isolou-se Mycobacterium tuberculosis multissensível no exame micobacteriológico.

A doente iniciou terapêutica quadrúpla com Isoniazida, Rifabutina, Etambutol e Pirazinamida. Verificou-se melhoria clínica progressiva com desaparecimento das queixas de cefaleias. Teve alta referenciada ao Centro de Diagnóstico Pneumológico para vigilância clínica em ambulatório.

Conclusão

O homem é o único reservatório conhecido de Mycobacterium tuberculosis. O contágio ocorre através da inalação de partículas aerossolizadas para os alvéolos pulmonares. Durante a infeção primária ocorre disseminação hematogénica que permite aos bacilos alcançarem localizações extrapulmonares, incluindo o cérebro³. Pode ocorrer doença simultaneamente em várias localizações, a existência de adenopatias identificadas na TC sugere que possa haver envolvimento ganglionar.

O tuberculoma é uma lesão granulomatosa com necrose caseosa central, rodeada por linfócitos, histiócitos e células gigantes de Langhans, comummente associada a edema perilesional. Em adultos, a maioria dos tuberculomas tem uma localização supratentorial, sendo os lobos frontal e parietal os mais afetados⁴. Os tuberculomas podem ser solitários ou múltiplos¹⁰.

A clínica depende maioritariamente do tamanho e localização das lesões. Convulsões, hemiparesia, défices neurológicos focais e sinais de hipertensão intracraniana podem ocorrer, mas os principais sintomas são inespecíficos, como cefaleia, náuseas, vómitos, febre e perda ponderal¹¹. A sintomatologia pode desenvolver-se ao longo de várias semanas a meses⁵. Pode haver envolvimento simultâneo com meningite tuberculosa em cerca de 10% dos casos⁷.

O diagnóstico pode ser feito com base em elementos clínicos, epidemiológicos, analíticos, imagiológicos e histológicos. Os exames laboratoriais podem revelar alterações como leucocitose e anemia ligeira⁸. O IGRA pode ser negativo, particularmente em doentes VIH⁷, como se observou no caso clínico. Todos os doentes devem realizar radiografia torácica que pode mostrar alterações parenquimatosas ou padrão miliar⁸. O exame citoquímico do líquido cefalorraquidiano (LCR) é o gold standard para o diagnóstico de meningite tuberculosa; no caso de tuberculoma pode ser normal ou apresentar uma discreta hiperproteinorráquia⁴, o exame micobacteriológico do LCR é geralmente negativo⁵.

A TC e RMN crânioencefálicas são essenciais ao diagnóstico, embora não hajam sinais imagiológicos patognomónicos. Os tuberculomas apresentam-se como lesões sólidas, de forma arredondada ou oval, iso ou hiperdensas na TC, com realce em anel após administração de contraste¹², e associadas frequentemente a edema perilesional⁵.

A RMN é mais sensível que a TC para deteção de lesões⁶. As características imagiológicas diferem entre tuberculomas não caseosos e caseosos, com material líquido ou sólido no centro da lesão^4,5. Os granulomas caseosos sólidos são hipo ou isointensos em T1 e T2¹². Por outro lado, as lesões não caseosas são hipointensas em T1 e hiperintensas em T2¹². Ambas as lesões têm realce e marcado edema perilesional após administração de contraste⁴.

O diagnóstico definitivo exige o isolamento de Mycobacterium tuberculosis em exame cultural, que permite adicionalmente testar a sensibilidade do microorganismo aos antibacilares. A biópsia da lesão está indicada para confirmação do diagnóstico quando este é incerto⁵.

O diagnóstico diferencial inclui lesões ocupando espaço do SNC, como neoplasias primárias ou metástases, neurocisticercose, toxoplasmose e neurosarcoidose entre outras^4,5,13. Esta diferenciação é difícil com base apenas na clínica e exames de imagem.

O tratamento da tuberculose, independentemente da localização, inclui esquemas longos e com múltiplos fármacos. Não existem ensaios clínicos dedicados à investigação do esquema mais eficaz para a tuberculose do SNC, nem quanto à duração mais adequada⁵. As recomendações da Direção Geral da Saúde (DGS)¹⁴ sugerem um esquema inicial quadrúplo com Isoniazida, Rifampicina, Pirazinamida e Etambutol durante 2 meses, seguido de manutenção com Isoniazida e Rifampicina durante 10 meses^6,7.

Na coinfeção VIH o tratamento segue os mesmos princípios. Nos doentes sem TARV deve protelar-se o seu início pelo risco de síndrome de reconstituição imunológica^7,14. Em doentes sob TARV esta deve ser mantida mas pode ser necessário ajustar doses ou substituir fármacos, tendo em conta as interações medicamentosas que podem cursar com toxicidade e falência virológica⁷. Em doentes medicados com inibidores da protease, como no caso, a Rifampicina deve ser substituída por Rifabutina 150mg.

Atualmente temos disponíveis esquemas de TARV mais cómodos e seguros; privilegiando-se a associação de inibidores nucleosídeos da transcriptase reversa com inibidores da integrase. As formulações em toma única diária favorecem a adesão e tolerabilidade.

A corticoterapia adjuvante está recomendada no tratamento da tuberculose do SNC, particularmente nos casos que cursam com aumento da pressão intracraniana, marcado edema perilesional e hidrocefalia^6,8. O tratamento cirúrgico deve ser reservado para complicações⁵.

A taxa de mortalidade da tuberculose do SNC pode atingir os 50%⁶, maior nos casos de meningite tuberculosa. O prognóstico depende principalmente do estadio da doença à data do diagnóstico. O tratamento deve ser iniciado o mais precocemente possível quando a suspeita clínica é forte e, não deve ser nunca atrasado pela ausência de resultados micobacteriológicos, para evitar complicações e sequelas neurológicas⁸.

Dada a inespecificidade da clínica, a dificuldade no diagnóstico e a elevada morbimortalidade, a tuberculose do SNC exige uma elevada suspeição clínica e intervenção rápida. A tuberculose é a doença definidora de SIDA mais comum¹⁵, e é 5 vezes mais frequente em doentes com VIH do que na população geral⁵.

Figura I

Hipodensidade parietal esquerda em TC-CE

Figura II

Hipodensidade cerebelosa direita em TC-CE

Figura III

Lesão parietal esquerda em ressonância magnética T1 após administração de gadolíneo

Figura IV

Lesões cerebelosas direitas em ressonância magnética T1 após administração de gadolíneo

Figura V

Lesão parietal esquerda em ressonância magnética T2

Figura VI

Lesões cerebelosas direitas em ressonância magnética T2

  BIBLIOGRAFIA  

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